Szukaj

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa – jak sobie z nią radzić?

Podziel się
Komentarze0

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa zgodnie z definicją to niezdolność szyjki macicy do utrzymania ciąży do terminu porodu. Wbrew pozorom problem ten nie jest tak rzadki jak mogłoby się wydawać. W zależności od źródeł ocenia się, iż dotyczy od 0,1% do prawie 2% ciąż.


Pierwszy opis przypadku niewydolności cieśniowo-szyjkowej pochodzi już z połowy XVII wieku, jednak na stałe do piśmiennictwa położniczego pojęcie to weszło dopiero pod koniec pierwszej połowy XX wieku.

Czym jest spowodowana niewydolność cieśniowo-szyjkowa?

Przyczyn niewydolności cieśniowo-szyjkowej upatruje się w trzech głównych grupach czynników: urazy szyjki macicy, czynniki wrodzone oraz czynniki hormonalno-biochemiczne. W przypadku czynników wrodzonych szczególną uwagę należy zwrócić na stosowany w przeszłości przez kobiety w ciąży dietylostylbestrol. Udowodniono silny wpływ tego leku na powstawanie wad strukturalnych w obrębie narządów płciowych u płodów w postaci niewydolności cieśniowo-szyjkowej. Do tego typu powikłań dochodziło u około 33-66% potomstwa!

Do kolejnej grupy przyczyn powstawania niewydolności cieśniowo-szyjkowej należą wspomniane powyżej urazy szyjki macicy. Najczęściej takie urazy są spowodowane działaniami jatrogennymi. Przykładem mogą być: wcześniejsze operacje ginekologiczne na szyjce macicy czy nieprawidłowe zaopatrzenie pękniętej szyjki podczas poprzednich porodów. Większe ryzyko wiąże się również z wcześniejszym wykonywaniem skrobania ściany szyjki macicy z jednoczesnym rozszerzaniem kanału szyjkowego, szczególnie powyżej 10mm. Do niewydolności cieśniowo-szyjkowej przyczynia się również konizacja części pochwowej szyjki macicy i wycięcie dużej ilości tkanek.

Ostatnią grupę stanowią czynniki hormonalne. Związkiem zwiększającym ryzyko tego powikłanie może być tzw. relaksyna, a także przedwczesne uwalnianie prostaglandyn prowadzących do zmniejszania się ilości kolagenu w szyjcie macicy, powodując rozwieranie się kanału szyjkowego.

W jaki sposób diagnozuje się niewydolność cieśniowo-szyjkową?

Niestety mimo znacznego postępu medycyny do tej pory nie udało się stworzyć idealnych testów lub kryteriów umożliwiających precyzyjne postawienie rozpoznania niewydolności cieśniowo-szyjkowej. Na dzień dzisiejszy podstawowym kryterium jest stwierdzenie zgładzenia i skracania się szyjki macicy z jednoczesnym rozwieraniem się kanału szyjki. Należy jednak dodać, iż nie stwierdza się towarzyszących wykładników przedwczesnej czynności skurczowej.

Aby zawęzić grupę zwiększonego ryzyka wystąpienia tego powikłania należy bardzo dokładnie zebrać wywiad położniczy od kobiet, u których w poprzedniej ciąży doszło do niepowodzeń w II trymestrze ciąży. Ważnym jest, aby ocenić również inne czynniki ryzyka poronień. Należy brać pod uwagę m.in. nieprawidłowości budowy macicy, zaburzenia genetyczne, obecność mięśniaków macicy, a także chorób układowych, takich jak toczeń.

Zobacz również:



Pacjentkom z grupy zwiększonego ryzyka zaleca się przede wszystkim częste kontrole ginekologiczne podczas ciąży. Ważne, aby w miarę możliwości badanie wykonywał zawsze ten sam lekarz, ponieważ jest w stanie dokładniej porównać zmiany jakie zaszły od ostatniej wizyty. Ciężarną należy również odpowiednio wyedukować we wczesnych objawach niewydolności cieśniowo-szyjkowej. Pacjentka powinna zwracać uwagę m.in. na zwiększoną ilość wydzielin pochwowych, na plamienia czy uczucie wzmożonego ciśnienia w podbrzuszu. Bardzo duże znaczenie ma doświadczenie lekarza prowadzącego, ponieważ możliwe są sytuacje rozwierania się kanału szyjki macicy w drugim trymestrze, jednak pozostające bez wpływu na przebieg porodu.

W ocenie stanu szyjki macicy stosuje się przede wszystkim metodę ultrasonograficzną, szczególnie wykonywaną techniką z użyciem sondy dopochwowej. Umożliwia ona ocenę długości kanału szyjki macicy, ujścia wewnętrznego szyjki, a także wpuklania się błon płodowych. Badanie to ma również duże znaczenie w ocenie długości szyjki macicy przed i po zakładaniu na nią szwu.

Jakie są możliwości leczenia niewydolności cieśniowo-szyjkowej?


Podstawową metodą leczenia niewydolności cieśniowo-szyjkowej jest założenie na szyjkę macicy tzw. szwu okrężnego, w taki sposób by objął skracającą się jej część pochwową. Na dzień dzisiejszy najczęściej wykonywanym jest szew metodą Shirodkara lub McDonalda. Istnieje również postępowanie zachowawcze polegające na podawaniu ciężarnej leków tokolitycznych oraz znacznym ograniczeniu aktywności fizycznej. Niestety zdecydowanie lepsze rezulaty osiąga się metodami chirurgicznymi.


Do profilaktycznego założenia szwu okrężnego kwalifikowane są przede wszystkim ciężarne obciążone wywiadem niewydolności cieśniowo-szyjkowej. Ważny jest również wynik oceny klinicznej przed zajściem w ciążę. Bierze się pod uwagę m.in. swobodne umieszczanie rozszerzadła Hegara nr 8 w kanale szyjki macicy, swobodne wyciąganie cewnika Foleya wypełnionego 2-3 ml wody, nieprawidłową budowę szyjki w wyniku prawdopodonego narażenie na dietylostylbestrol, cechy świadczące o jatrogennym uszkodzeniu szyjki podczas wcześniejszych porodów, a także zniekształcenia ujścia wewnętrznego szyjki rozpoznane podczas histerosalpingografii. Do wskazań terapeutycznych należy natomiast przede wszystkim rozwieranie oraz wygładzenie szyjki macicy, do którego doszło poniżej 28 tygodnia ciąży, a także uwidocznienie w badaniu USG cech wpuklania się błon płodowych do ujścia wewnętrznego.

W każdym przypadku założenia szwu okrężnego należy pamiętać, aby wcześniej ocenić prawidłowy rozwój płodu, wykluczyć zagrażający poród przedwczesnym, wady rozwojowe, a także biocenozę pochwy i stan ogólny ciężarnej. Uważa się, iż najlepszym terminem do założenia szwu jest początek drugiego trymestru ciąży, jednak dopuszczalny jest również zabieg w późniejszym terminie. Jeżeli jednak płód jest na odpowiednim poziomie rozwoju umożliwiającym mu przeżycie powinno się raczej zrezygnować z zakładania szwu.

Krótko po zabiegu operacyjnym zaleca się podawanie ciężarnej leków tokolitycznych i oczywiście maksymalne ograniczenie aktywności fizycznej. Po wykonaniu operacji konieczne są częste badania ginekologiczne i ultrasonograficzne. Szew utrzymuje się zwykle do końca 37 tygodnia ciąży. Niekiedy, w przypadku wystąpienia niemożliwej do zatrzymania regularnej czynności skurczowej lub zakażenia wewnątrzowodniowego należy wcześniej usunąć szew.

Jakie są możliwe powikłania takiego zabiegu?

Do możliwych powikłań należy zaliczyć m.in. przedwczesne pęknięcie błon płodowych, zakażenia wewnątrzowodniowe, urazy szyjki podczas porodu, a także możliwość spełznięcia szwu. Takie powikłania zdarzają się u około 1-10% pacjentek. Stosunkowo rzadko dochodzi do krwawień z dróg rodnych wymagających intensywnego postępowania czy przetok pęcherzowo-pochwowych.

Jaka jest szansa na donoszenie ciąży po zastosowanym leczeniu?


Skuteczność leczenie jest stosunkowo duża. Ocenia się iż zabieg techniką Shirodkara daje 75-85% korzystnie zakończonych porodów, techniką McDonalda 73-89% natomiast szew brzuszny aż 82-100%.


Piotr Kuc

Źródła:
Bręborowicz Grzegorz, Położnictwo i ginekologia, Wydawnictwo Lekarski PZWL, Warszawa  2005
Pschyrembel Willibald, Dudenhausen JoachimW., Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.

Komentarze do: Niewydolność cieśniowo-szyjkowa – jak sobie z nią radzić?

Ta treść nie została jeszcze skomentowana.

Dodaj pierwszy komentarz