Szukaj

Konflikt serologiczny - diagnostyka, leczenie, profilaktyka

Podziel się
Komentarze5

Konfliktem serologicznym nazywamy zjawisko polegające na produkcji przez układ immunologiczny kobiety ciężarnej przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom płodu. Dochodzi do niego w przypadku gdy matka z układem antygenowym krwi Rh(-) uczulona antygenem D nosi w sobie płód posiadający grupę krwi z układem antygenowym Rh(+).


Należy jednak pamiętać, iż przyczyną immunizacji może być również niezgodności z zakresie innych antygenów układu Rh, np. C, c lub E, a także innych układów grupowych krwi, m.in. MnSs, Kidd, Diego, Colton, Kell oraz AB0. Wytworzone przeciwciała przekraczając barierę łożyskową, w wyniku transportu aktywnego, łączą się z krwinkami czerwonymi płodu wywołując hemolizę, która doprowadza do takich zmian jak: przewlekłe niedotlenienia wewnątrzmacicznego, niedokrwistości, a także uszkodzenia tkanek i narządów płodu.

Płód próbuje przeciwdziałać anemizacji poprzez uruchamianie mechanizmów kompensacyjnych w postaci tworzenia ognisk erytropoezy pozaszpikowej w wątrobie, płucach, śledzionie oraz nerkach. Niestety nie są one na tyle wydolne by zapobiec chorobie. Jeżeli przeoczy się patologię może doprowadzić to do uogólnionego obrzęku płodu, zgonu wewnątrzmacicznego lub urodzenia noworodka niezdolnego do życia. Częstość występowanie konfliktu serologicznego ocenia się na 0,2-0,3% wszystkich ciąż, z wyraźną tendencją spadkową!

Jak dochodzi do alloimmunizacji?

Przyczyną alloimmunizacji jest najczęściej ciąża obcoantygenowa. Zwykle w przebiegu ciąży dochodzi do niewielkich przecieków krwi między płodem a matką. Są to jednak objętości krwi niezdolne do wywołania immunizacji. Minimalna objętość potrzebna do wystąpienia tego zjawiska to około 0,2ml. Do takiego przecieku może głównie w ostatnim trymestrze ciąży, kiedy to cytotrofoblast nie stanowi już bariery ochronnej, a także związane jest to z aktem porodu, poronieniem, operacją, ciążą ektopową, krwawieniami śródciążowymi lub zabiegami wewnątrzmacicznymi. Oczywistym jest, że do alloimmunizacji może dojść również w wyniku przetaczania niezgodnej grupowo krwi oraz przy stosowaniu zanieczyszczonych obcą krwią sprzętów do wstrzyknięć.

W jaki sposób przeprowadza się diagnostykę?

Podstawowym badaniem wykonywanym w zasadzie w przebiegu każdej ciąży jest test na obecność alloprzeciwciał przeciwko antygenom układu czerwonokrwinkowego. Najpopularniejszy jest test antyglobulinowy, określany również jako odczyn Coombsa. Jeżeli wiadomym jest, iż między rodzicami występuje konflikt w zakresie antygenu D badanie wykonuje się już w pierwszym trymestrze ciąży. Nawet jeżeli wynik będzie negatywny, nie zwalnia to z obowiązku powtarzania badania w kolejnych trymestrach ciąży, jak i 4 tygodnie przed planowym rozwiązaniem. Bardzo ważne aby u ciężarnych określać rodzaj przeciwciał i ich miano. Istnieje jednak wyjątek od tej zasady. W przypadku kobiet u których w poprzednich ciążach dochodziło do ciężkich postaci choroby hemolitycznej należy wdrożyć diagnostykę inwazyjną. Badania takie polegają na wykonywaniu amniopunkcji lub kordocentezy. Konieczność wykonywania testów jest również w przypadku rozpoznania choroby hemolitycznej płodu w ultrasonografii.

Zobacz również:



Badania ultrasonograficzne mogą wnieść wiele cennych wskazówek co do rozpoznania i oceny nasilenia patologii. W przypadku postaci umiarkowanych w USG stwierdza się m.in. pogrubienie łożyska, poszerzenie żyły pępowinowej, a także hepatomegalię. W ciężkich postaciach uwidacznia się obrzęki podskórne płodu, przesięki do jam ciała lub kardiomegalię.

Innym badaniem jest wspomniana wcześniej amniopunkcja. Metoda ta polega na nakłuciu owodni w celu pobrania próbki płynu owodniowego. Za pomocą technik spektrofotometrycznych ocenia się następnie m.in. zawartość bilirubiny w płynie owodniowym. Świadczy ona o rozpadzie krwinek czerwonych. Na podstawie stopnia pochłaniania przez bilirubinę monochromatycznej wiązki światłą (450nm) stworzono tabelę prognostyczną Lileya do oceny stopnia zagrożenia. Strefa pierwsza grupuje postacie łagodne, strefa II postacie umiarkowane oraz ciężkie, natomiast strefa III dotyczy wewnątrzmacicznej śmierci płodu. Mimo dużej popularności w poprzednich latach, obecnie amniopunkcja zastępowana jest innymi technikami. Podstawową wadą jest tutaj uzyskiwanie jedynie pośrednich informacji, nie mówiących o rzeczywistym stopniu nasilenia choroby hemolitycznej.

Obecnie najlepszą metodą inwazyjną w diagnostyce choroby hemolitycznej jest kordocenteza, nazywana również punkcją naczyń pępowinowych. Umożliwia ona uzyskanie krwi płodowej, co daje możliwość bezpośredniej oceny nasilenia niedokrwistości, a także oznaczenie grupy krwi rozwijającego się płodu i oczywiście potwierdzenie rozpoznania konfliktu serologicznego poprzez wykazania we krwi płodu odpowiednich antygenów. Jeżeli parametry hematologiczne mieszczą się w granicach normy zaleca się dalszą obserwację i powtórzenie kordocentezy po około 2-4 tygodniach. Jeżeli jednak stężenie hemoglobiny spada o 3g/dl lub hematokryt obniża się poniżej 30% koniecznym staje się wdrożenie leczenia.


Niestety jak w każdym inwazyjnym postępowaniu diagnostycznym należy liczyć się z powikłaniami. Do najczęstszych w przebiegu kordocentezy zalicza się krwawienia doowodniowe, odruchową bradykardię, infekcje wewnatrzmaciczne, a także czynność skurczowa macicy. Ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego lub konieczności zakończenia ciąży ocenia się na około 0,5%.

Właśnie z powodu ryzyka powikłań coraz częściej lekarze skłaniają się w kierunku metod nieinwazyjnych. Mimo, iż nie mają tak dużej skuteczności w postawieniu rozpoznania, są jednak bezpieczne dla matki i płodu. Do podstawowych metod zalicza się badanie przepływów metodą dopplerowską oraz komputerową analizę kardiotokograficzną. Nie można zapominać również o metodach PCR, umożliwiających wykrycie antygenów D w surowicy Rh-ujemnej kobiety ciężarnej. Stanowi to potwierdzenie rozpoznania konfliktu serologicznego i wymusza obowiązek dalszej diagnostyki i obserwacji takich ciężarnych.

Jak leczy się chorobę hemolityczną płodu?


W przeszłości leczenie choroby hemolitycznej opierało się na wcześniejszym zakończeniu ciąży. Umożliwiało to w pewnym stopniu zapobieganiu ciężkim postaciom choroby w ostatnim okresie ciąży. Niestety z takim postępowaniem wiązało się duże ryzyko innych powikłań, wynikających z wcześniactwa. Z czasem wprowadzono metody plazmaferezy. Stosowano je w celu obniżenia stężenia przeciwciał w surowicy ciężarnej. Niestety również i ta metoda bardzo obciążała organizm kobiety.

Obecnie najskuteczniejszą metodą jest wewnątrzmaciczne przetaczani krwi. Taką krew podaje się bezpośrednio do łożyska naczyniowego płodu lub do jamy otrzewnowej płodu. Nie są to transfuzje wymienne, służą natomiast do uzupełniania krwi pozbawionej antygenu docelowego, czyli takiego który jest niewrażliwy na przeciwciała. Po urodzeniu noworodki wymagają zwykle dalszego leczenia w postaci fototerapii, przetaczania albumin, a w ciężkich postaciach również transfuzji wymiennych lub uzupełniających.

Do nowoczesnych metod zalicza się wspomniane wcześniej podawanie dużych dawek ludzkiej immunoglobuliny blokującej produkcję allprzeciwciał odpornościowych przez układ immunologicznych ciężarnej.

Bardzo ważna jest profilaktyka!

Wyróżnić można profilaktykę nieswoistą, polegającą na przestrzeganiu odpowiednich zasad przetaczania krwi zgodnej grupowo, a także używaniu sprzętu medycznego jednorazowego użytku oraz unikaniu kontaktowania się z krwią obcą. Do swoistych metoda należy natomiast podawanie immunoglobulin neutralizujących antygeny płodowe we krwi matki zanim będą rozpoznane przez układ immunologiczny. Obecnie zaleca się stosowanie immunoprofilaktyki u ciężarnych Rh-ujemnych z negatywnym pośrednim testem antyglobulinowym w 28 tygodniu ciąży, co zabezpiecza przed immunizacją w III trymestrze. Kolejną dawkę należy zastosować po porodzie

Autor: Piotr Kuc
Źródła:

Bręborowicz Grzegorz, Położnictwo i ginekologia, Wydawnictwo Lekarski PZWL, Warszawa  2005
Stanley L.Robbins, Patologia, wyd. Urban&Partner, Wrocław 2003

Komentarze do: Konflikt serologiczny - diagnostyka, leczenie, profilaktyka (5)

IwonaK
IwonaK 17-05-2016 11:03

Konflikt serologiczny - immunoglobulina

5

ja spotkałam się właściwie tylko z tym że tą immunoglobilinę podaje się po porodzie ale o 28 tygodniu ciąży nie słyszałam. Praktykuje się to w ogóle w Polsce? Lekarze o tym nie wspominają... pokaż całość

OdpowiedzPokaż cały wątek (5)
Pokaż cały wątek (5)
Dodaj komentarzPokaż wszystkie komentarze