Szukaj:
Aktualności
Artykuły
Choroby i dolegliwości

Twardzina układowa - przyczyny, objawy, leczenie

02-09-2011 12:13
Twardzina, nazywana często sklerodermią, jest to choroba o podłożu autoimmunologicznym, cechująca się przede wszystkim zaburzeniami naczyniowymi i włóknieniem. Schorzenie występuje w dwóch odmianach: układowej i ograniczonej. Obie postacie tak znacząco się różnią, że kiedyś traktowane były jako odrębne jednostki chorobowe.
Twardzina układowa - przyczyny, objawy, leczenie
Zobacz również:

W postaci układowej zmiany dotyczą skóry, układu kostnego, mięśniowego, naczyniowego oraz narządów wewnętrznych. Charakterystyczne są również zaburzenia immunologiczne. Postać ograniczona dotyczy skóry lub tkanek głębszych, nie zajmuje jednak narządów wewnętrznych a zaburzenia immunologiczne są całkowicie odmienne od twardziny układowej.

Twardzina układowa

Twardzina układowa jest to choroba cechująca się stwardnieniami i zanikami skóry, tkanki podskórnej, układu kostnego, mięśni oraz narządów wewnętrznych. Najczęściej chorują kobiety, wyjątkowo spotykana jest również u dzieci. Charakterystyczne stwardnienia skóry i zmiany naczyniowe w postaci objawu Raynauda lokalizują się głównie na twarzy i częściach odsiebnych kończyn górnych. Mogą jednak występować uogólnione stwardnienia zajmujące całą skórę.

Przyczyny choroby nie są w pełni poznane. Za czynniki wywołujące twardzinę podejrzewa się m.in. zaburzenia immunogenetyczne. Jako dowód przytacza się rodzinne przypadki występowania schorzenia oraz obecność wśród krewnych rozmaitych typów przeciwciał przeciwjądrowych. Za przyczynę uznaje się również mikrochimeryzm stwierdzany u większości kobiet. Polega on na przetrwaniu w organizmie matki komórek płodu, nierozpoznanych przez układ odpornościowy jako obce w wyniku immunosupresji, do której zawsze dochodzi podczas ciąży. Takie komórki mogą pozostać w uśpieniu przez wiele lat, aż pod wpływem różnych czynników ulegają aktywacji wywołując twardzinę.

Dużą rolę odgrywają ponadto czynniki środowiskowe. Dowodem może być rozwój choroby u górników z objawami krzemicy. Znane są również przypadki twardziny w wyniku wstrzykiwania silikonu w operacjach plastycznych piersi, u robotników narażonych na kontakt z chlorkiem winylu czy trichloroetylenem. Także niektóre leki mogą wywoływać zmiany twardzinopodobne. Są to bleomycyna, beta-blokery, witamina K lub penicylamina. Opisywano ponadto przypadki wywołane tryptofanem lub zanieczyszczonym olejem.

Patomechanizm polega na uwarunkowanym immunologicznie włóknieniu, poprzedzonym zmianami naczyniowymi oraz aktywacją limfocytów i monocytów. W procesie włóknienia główną rolę odgrywają fibroblasty, nadmiernie produkujące kolagen, glikozaminoglikany i fibronektynę. Nie można zapominać również o udziale mechanizmów regulujących TGFbeta / SMAD oraz wiele czynników wzrostowych: PDGF, IGF, TNFalfa i innych aktywowanych przez limfocyty. Do tej pory nie poznano czynników powodujących zmiany naczyniowe. Wiadomo jedynie, że w obrębie naczyń dochodzi do nacieku zapalnego, szczególnie w początkowym okresie. Głównymi komórkami biorącymi udział w tym procesie są limfocyty T pomocnicze CD4, a w ich migracji dużą rolę odgrywa wzmożona adherencja do śródbłonka. Do uszkodzenia śródbłonka przyczyniają się przede wszystkim komórki cytotoksyczne, a także TNFalfa, IFNgamma, tryptaza, proteaza oraz granzym.

Znamienną cechą twardziny układowej są przeciwciała. Wyróżnia się dwa swoiste przeciwciała przeciwjądrowe. Pierwszym jest przeciwciało przeciw centromerom (ACA). Jest ono skierowane przeciw miejscu przyczepu wrzeciona podziałowego na chromosomach. Drugim jest przeciwciało Scl 70, skierowane przeciw antygenowi jądrowemu, topoizomerazie I. Poza tym w twardzinie mogą występować przeciwciała przeciw antygenom jąderkowym, przeciw RNA polimerazy III, przeciwciała PM-Scl oraz Jo1.

Twardzinę układową dzielimy na:
  • Limited scleroderma ( lSSc)
  • Podtyp CREST
  • Diffuse scleroderma (dSSc)
  • Podtyp lSSc/dSSc
Limited scleroderma – zmiany dotyczą głównie odsiebnych części kończyn górnych i twarzy. Przeważają zmiany zanikowe lub typu obrzęku stwardniałego. Chorobę może poprzedzać występowanie nawet wiele lat wcześniej zespołu Raynauda, czyli napadowego blednięcia, z następczym sinieniem i obrzękami rąk. Chorują przede wszystkim kobiety w wieku średnim i starszym. Na twarzy dochodzi do charakterystycznych zaników w obrębie nosa i czerwieni warg. Towarzyszą im promieniste bruzdowania oraz teleangiektazje. Ponadto dochodzi do stwardnienia palców, opuszki ulegają ścieńczeniu i martwicy, a w przypadkach zaawansowanych do przykurczów i unieruchomienia rąk. Przebieg choroby jest zazwyczaj wieloletni, powolny i postępujący.

Podtyp CREST – cechuje się obecnością stwardnień palców, zmian zanikowych lub obrzęków twarzy, licznych teleangiektazji oraz wapnicy. Podobnie jak w poprzednim przypadku może wcześniej wystąpić zespół Raynauda, bez objawów choroby podstawowej, jednak z obecnością przeciwciał ACA.

Diffuse scleroderma – stwardnienia dotyczą twarzy, szyi, centralnej części tułowia oraz kończyn górnych i dolnych. Towarzyszą im przebarwienia i odbarwienia, często o symetrycznym układzie. Przewaga chorujących kobiet nad mężczyznami w tej postaci jest mniej wyraźna, a odstęp czasowy między zespołem Raynauda, a chorobą podstawową jest zdecydowanie krótszy.

Podtyp lSSc/dSSc – choroba rozpoczyna się jak postać lSSc, a stopniowo przybiera cechy postaci dSSc. Przebieg jest wyraźnie cięższy niż w lSSc, ale powolniejszy niż dSSc.

Zmiany układowe

W twardzinie układowej dochodzi, jak to już zostało wspomniane do wielu zmian narządowych, w układzie kostny, mięśniowym czy mikrokrążeniu.

Zmiany narządowe mogą dotyczyć m.in. przełyku. Jest on charakterystycznie poszerzony i atoniczny, a w dolnej części zwężony, powodując trudności w połykaniu. Aby wykryć zaburzenia wykonuje się zdjęcie rentgenologiczne, scyntygrafię lub manometrię. W płucach dochodzi do licznych zmian włóknistych. Zmniejszają one pojemność życiową co utrudnia wymianę gazową. Podstawowym badaniem jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego oraz spirometria. W układzie krążenia dochodzi do  zaburzeń przewodzenia, arytmii, zapalenia osierdzia lub nadciśnienia płucnego. W celu wykrycia zmian zleca się wykonanie EKG, echokardiografii lub badania radiologicznego. Do niebezpiecznych zmian dochodzi w nerkach, rozwija się nadciśnienie złośliwe, które może doprowadzić w krótkim czasie do zgonu.

Zmiany w układzie kostnym to najczęściej bóle stawowe, zapalenia torebki ścięgnistej, zanik guzowatości paznokciowych oraz zwężenie szpar stawowych i osteoporoza.

Zmiany mięśniowe to przede wszystkim stany zapalne tkanki łącznej międzymięśniowej z jej jednoczesnym przerostem. Zaburzenia te są zazwyczaj trudne do klinicznego rozpoznania. W celu potwierdzenia takich zmian konieczne jest wykonanie badań histologicznych, elektromiograficznych lub rezonansu magnetycznego. Czasem zleca się również badania enzymatyczne mięśni m.in. CPK.

W mikrokrążeniu dochodzi do zaników naczyń włosowatych, a także tworzenia się gigantycznych, pozazębianych pętli oraz rozszerzeń w części centralnej.

Choroby przypominające twardzinę układową

Różnicowanie dotyczy w zasadzie tylko przypadków wczesnych, ponieważ zmiany występujące w pełni rozwiniętej chorobie nie nastręczają trudności ze względu na jej wysoce charakterystyczne cechy. W związku z powyższym twardzinę układową różnicujemy m.in. z MCTD, chorobą Raynauda, reumatoidalnym zapaleniem stawów, scleromyositis, scleroedema diabeticorum oraz scleroedema Buschke.

Leczenie

Niestety nie istnieje całkowicie skuteczne leczenie przyczynowe, wynika to z niecałkowicie poznanego patomechanizmu. W związku z tym leczenie skupia się głownie na łagodzeniu procesów włóknienia, zmian naczyniowych i zapalnych.
Leki przeciwdziałające procesom włóknienia: interferon gamma, penicylamina, kalcytriol oraz terapia promieniami UVA I i PUVA.
Leki immunosupresyjne: cyklofosfamid, cyklosporyna, kortykosteroidy, fotofereza pozaustrojowa oraz przeszczepy komórek pnia.
Leki naczyniowe: prostacyklina, nifedipina, pentoksyfilina, dekstran drobnocząsteczkowy, witamina E, losartan oraz aktywator plazminogenu.

Źródła:
Stanley L.Robbins, Patologia, wyd. Urban&Partner, Wrocław 2003
Stefania Jabłońska, Choroby skórne i choroby przenoszone drogą płciową, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008

Autor: Piotr Kuc
Oceń tekst:
Ocena: 3.00     Głosów: 2
copyright biomedical.pl
Zobacz artykuły:
Zobacz również tagi: sklerodermia zaburzenia immunologiczne układ kostny przeciwciała choroba Raynauda RZS
Brak komentarzy