Nic o mnie beze mnie - konieczne zmiany w opiece zdrowotnej

Na łóżku szpitalnym leży pacjent. Obok stoi grupa lekarzy zwrócona do siebie twarzami.  Dyskutują na temat jego „przypadku”. Jeden z lekarzy odwraca się i mówi „Poinformujemy pana, kiedy będziemy potrzebowali Pana opinii”. To żart, czy rzeczywistość?

Niestety wciąż jeszcze tak wygląda opieka zdrowotna, w Polsce Pacjent jest w niej przedmiotem działań profesjonalistów, którzy wiedzą, co dla niego najlepsze. Tymczasem od 10 lat w krajach rozwiniętych trwa rewolucja w opiece zdrowotnej pod hasłem „nic o mnie beze mnie”, definiowanej jako opieka zorientowana na pacjenta.

Rewolucję rozpoczął raport Instytutu Medycyny Akademii Narodowych ze Stanów Zjednoczonych pt.: „Przekroczyć przepaść jakościową”. Raport bije na alarm, podkreślając rosnącą przepaść pomiędzy rozwijającymi się w ogromnym tempie wiedzą i technologiami w medycynie, a złymi efektami leczenia, gdzie pacjenci umierają z powodu powikłań chorób, które od dawna potrafimy skutecznie leczyć. Dotychczasowa medycyna zakazów i poleceń jest po prostu nieskuteczna. Raport wzywa do głębokiej transformacji opieki zdrowotnej i uwzględniania roli pacjenta, jego potrzeboraz preferencji ale także odpowiedzialności za własne zdrowie.

Opieka zorientowana na pacjenta

Cytując za Picker Institute, niezależną organizacją powołaną w Stanach Zjednoczonych dla wspierania wdrożenia opieki zorientowanej na pacjenta  (www.pickerinstitute.org), kluczowe cechy takiej opieki to:

1. Zapewnienie pacjentowi wiedzy potrzebnej do podejmowania decyzji dotyczących zdrowia
2. Zaangażowanie rodziny i bliskich
3. Współpraca zespołowa klinicystów, pacjenta i jego bliskich
4. Wrażliwość na niemedyczne i duchowe wymiary opieki zdrowotnej
5. Poszanowanie dla potrzeb i preferencji pacjenta
6. Sprawny przepływ i dostęp do informacji medycznej

Opieka uwzględniająca centralną rolę pacjenta i jego potrzeb to kluczowy element poprawy jakości opieki w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii, krajach skandynawskich i innych krajach rozwiniętych Europy i świata  W Polsce takie standardy leczenia konsekwentnie wprowadza zespół specjalistów Medicover.

Lekarz prowadzący

Poza uwzględnieniem potrzeb i preferencji pacjenta ważne jest zbudowanie systemu opieki zdrowotnej, który zapewnia choremu odpowiednie wsparcie, szybką diagnostykę i skuteczne leczenie. Gdy budujemy dom, zatrudniamy kierownika budowy na cały czas jej trwania. Gdy dbamy o własne zdrowie, powinniśmy wybrać jednego lekarza, który razem z nami weźmie odpowiedzialność za  opiekę nad naszym zdrowiem.

W najlepiej działających systemach zdrowotnych odchodzi się od leczenia poszczególnych narządów i układów u różnych specjalistów i przywraca całościowe podejście do zdrowia pacjenta, z kluczową rolą lekarza opieki podstawowej, dbając aby miał wszelkie potrzebne narzędzia i kompetencje do profesjonalnego sprawowania opieki.

Lekarz opieki podstawowej - internista, pediatra, lekarz rodzinny - długoterminowo i kompleksowo zajmuje się zdrowiem pacjenta, a wzajemne zaufanie między pacjentem a jego lekarzem pozwala na skuteczną komunikację, współpracę i wspólny plan działania. Na potrzebę wzmocnienia opieki podstawowej zwraca uwagę także WHO w rezolucji pt. „Opieka podstawowa - teraz bardziej niż kiedykolwiek”. Tymczasem w Polsce NFZ wprowadza w stosunku do lekarzy opieki podstawowej kolejne ograniczenia możliwości diagnostycznych i leczniczych, wyznaczając im rolę lekarzy pierwszego kontaktu – kontaktu, który często nie służy leczeniu, ale wypisywaniu skierowań do specjalisty.

Doświadczenia pacjentów

Opieka zorientowana na pacjenta zobowiązuje do partnerstwa pomiędzy dostarczycielami opieki, a pacjentami. Dlatego w nowym podejściu do planowania i oceny rozwiązań zaprasza się pacjentów. Zrozumienie perspektywy pacjentów pozwala uprościć wiele działań, usunąć przeszkody istotne dla pacjentów i wprowadzić dziesiątki ulepszeń - nawet w przypadku rozwiązań uważanych przez ekspertów za najlepsze. Obowiązkowym elementem oceny opieki jest anonimowa ankieta satysfakcji pacjentów. Przykładowo: w Stanach Zjednoczonych wprowadzono standardowy kwestionariusz satysfakcji dla szpitali (HCAHPS), którego wyniki są regularnie porównywane pomiędzy szpitalami.

Operacja, która poprawia stan zdrowia

Kupując nowy sprzęt pytamy, jaki jest czas gwarancji bezusterkowego działania. Gdy pacjent wybiera szpital, powinien mieć możliwość sprawdzenia, jakie są wyniki prowadzonych w nim operacji -  jaka jest liczba powikłań, długość pobytu w szpitalu i wyniki leczenia w ocenie pacjentów. Powinien mieć możliwość poznania konkretnego oddziału i wyboru lekarza, który przeprowadzi operację.

Mierzenie efektów leczenia to temat, gdzie poszukiwana jest odpowiedź na pytanie - co mierzyć i z czyjej perspektywy. Z perspektywy medycznej mierzy się takie efekty, jak ponowne hospitalizacje czy liczbę powikłań, a w opiece ambulatoryjnej np. odsetek pacjentów leczonych na nadciśnienie tętnicze, u których pod wpływem leczenia  wyniki pomiarów ciśnienia są prawidłowe. Zgodnie z koncepcją opieki zorientowanej na pacjenta o efekt leczenia należy zapytać pacjenta, np. za pomocą „Wyników Raportowanych przez Pacjenta” (ang. Patient Reported Outcomes), czyli ankiet, w których pacjent ocenia stan swojego zdrowia i samopoczucia przed operacją i 3 lub 6 miesięcy po niej. Wyniki leczenia dla poszczególnych ośrodków i lekarzy powinny być w przyszłości udostępniane, tak aby pacjent mógł świadomie wybierać rodzaj operacji, szpital, oddział i lekarza, a NFZ -  podpisywać kontrakt z ośrodkami, które wykazały się najwyższą jakością leczenia.

Jesteśmy ludźmi i mylimy się

Lekarze, pielęgniarki i inni klinicyści także się mylą. To następny ważny temat w poprawie jakości opieki zdrowotnej. Pomyłki mogą dotyczyć spraw takich jak wykonanie badania innemu pacjentowi, podanie niewłaściwego leku lub dawki leku, ale także zoperowanie kolana po niewłaściwej stronie, gdy pacjent śpi i nie może protestować. WHO podaje, ze w Europie od 8% do 12% hospitalizowanych pacjentów doznaje błędu medycznego lub szkody na zdrowiu związanej z leczeniem.  

Pierwszym krokiem do zmniejszenia liczby błędów jest przyznanie, że się w ogóle zdarzają oraz stworzenie możliwości ich raportowania bez obwiniania osoby zgłaszającej. Dopiero pod tymi warunkami, obok rozwiązań mających na celu bezpośrednią pomoc poszkodowanemu pacjentowi, można podjąć działania systemowe uniemożliwiające lub znacznie utrudniające ponowne wystąpienie błędu. Niestety w Polsce wciąż pokutuje zwyczaj ukrywania błędów przed pacjentami i pozostałym personelem. Potrzebne jest zatem zaangażowanie profesjonalistów i władz oraz skuteczne wdrażanie standardów angażujących zarówno personel, jak samych pacjentów w minimalizację szansy wystąpienia błędu. Tylko w ten sposób pacjent zyska pewność, że szpital który go leczy  podejmuje wszystkie możliwe kroki prowadzące do zminimalizowania ryzyka wystąpienia błędu.

Bezpieczny szpital

Bezpieczna opieka zdrowotna to nie tylko opieka bez błędów, ale także pozbawiona możliwych do przewidzenia powikłań, takich jak szpitalne zakażenia, ponowne przyjęcie do szpitala z powodu braku jasnych zaleceń w wypisie ze szpitala czy pojawiające się w trakcie leczenia odleżyny. Każdy kto wie, czym są odleżyny, wie także, że nie powstają z powodu braku wiedzy o metodach ich unikania, ale z braku praktycznego zastosowania tej wiedzy - czyli właściwej opieki. 

Na świecie znajdziemy wiele przykładów narodowych działań, których celem jest zminimalizowanie możliwych do uniknięcia powikłań leczenia. Najbardziej znanymi są akcje amerykańskie: „100 000 uratowanych istnień”:http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/100kCampaignOverviewArchive.htm
i „5 milionów pacjentów ochronionych przed szkodą zdrowotną”: http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/ W akcjach tych bierze udział od 2005 roku ponad 3000 szpitali amerykańskich, które, działając zgodnie z wyznaczonymi standardami postępowania, osiągają spadek śmiertelności i zapadalności na najczęstsze powikłania szpitalne. Standardy nie wymagają dodatkowych nakładów, tylko dyscypliny w stosowaniu uznanych na świecie zaleceń. Ponadto w Europie znana jest  akcja WHO „Bezpieczna Chirurgia Ratuje Życie”, prowadzona ochotniczo również w niektórych polskich szpitalach.

Czy mamy na to pieniądze?

Rzecz w tym, że na podstawie doświadczeń z wielu ośrodków za granicą, ale także naszych doświadczeń w Medicover, wiadomo, że koordynowana, bezpieczna, dostosowana do potrzeb pacjenta opieka jest tańsza. Nie ma bowiem niepotrzebnych badań i wizyt,  pacjent mając zaufanego lekarza nie chodzi do wielu lekarzy sprawdzić, czy powiedzą to samo, właściwe leczenie rozpoczyna się wcześniej, a kosztowne sale szpitalne nie są zapełnione pacjentami, których zdrowie pogorszyło się z powodu złej jakości opieki ambulatoryjnej. Udaje się również uniknąć bardzo kosztownych powikłań, które, poza bezpośrednimi kosztami przedłużającego się leczenia, mogą skutkować roszczeniem pacjenta lub rodziny.

Poprawa jakości w Polsce

Wszystkie powyższe tematy i wiele innych zostały podjęte na corocznym Międzynarodowym Forum Jakości i Bezpieczeństwa Opieki Zdrowotnej, które odbyło się w Amsterdamie 5-8 kwietnia b.r.. Wśród uczestników znaleźli się przedstawiciele ministerstw zdrowia, instytucji odpowiedzialnych za zdrowie publiczne, bezpieczeństwo i poprawę jakości, osoby zarządzające publiczną i prywatną opieką zdrowotną z 35 państw całego świata. Poprawa jakości możliwa jest niezależnie od dostępnych środków, czego dowodem były udane programy przeprowadzone w Afganistanie czy Kambodży.

Celem Forum jest dzielenie się udokumentowanymi w wielu krajach rozwiązaniami w obszarze poprawy jakości i bezpieczeństwa opieki zdrowotnej. Już od sześciu lat dzięki uczestnictwu w Forum wprowadzamy w Medicover innowacyjne rozwiązania i dzielimy się swoimi doświadczeniami z najlepszymi ośrodkami na świecie.

Niestety, podobnie jak w poprzednich latach, na Forum zabrakło przedstawicieli polskich instytucji odpowiedzialnych za zdrowie publiczne. Szkoda, bo przy tak niskich nakładach na zdrowie jednego mieszkańca (niższych np. trzykrotnie niż nakłady w Niemczech) Państwo powinno robić wszystko, aby pieniądze te były wykorzystywane jak najbardziej efektywnie i z korzyścią przede wszystkim dla pacjentów - obywateli.

Autor: Małgorzata Kiliańska, Zastępca Dyrektora ds. Jakości, Medicover