Szukaj:
Aktualności
Artykuły
Choroby i dolegliwości

Ostra niewydolność nerek

28-07-2011 14:17
Ostra niewydolność nerek jest to zespół objawów klinicznych, który rozwija się w wyniku ostrego uszkodzenia nerek doprowadzającego do upośledzenia czynności nerek ze wzrostem kreatyniny we krwi w ciągu 48h o więcej niż 0,3 mg/dl lub o 50% i więcej wartości wyjściowej lub o mniej niż 0,5 ml/kg mc. przez więcej niż 6 godzin.
Ostra niewydolność nerek
Zobacz również:


 Aby ujednolicić mianownictwo opracowano klasyfikacje RIFLE odnoszącą się do dynamiki wzrostu stężenie kreatyniny w surowicy i wielkości diurezy godzinowej.

Epidemiologia

Ocenia się, że rocznie zapadalność wynosi ponad 200 / 1000000 osób. Ostra niewydolność nerek występuje u około 5 % chorych na oddziałach internistycznych i u 30% na oddziałach intensywnej opieki medycznej.

Etiopatogeneza


Przyczyny ostrej niewydolności nerek można podzielić na przednerkowe, nerkowe i zanerkowe.

Do przyczyn przednerkowych zalicza się:


1) zmniejszenie efektywnej objętości krwi krążącej na którą składają się krwotoki, utrata płynów przez przewód pokarmowy (wymioty, biegunki, drenaż chirurgiczny), utrata płynów do trzeciej przestrzeni (ostre zapalenie trzustki, zapalenie otrzewnej, rozległe urazy, ciężka hipoalbuminemia lub oparzenia) oraz utrata płynów przez nerki (stosowanie diuretyków, diureza osmotyczna w cukrzycy lub niedoczynność nadnerczy),

2) mały rzut serca, do którego dochodzi w wyniku przebycia chorób mięśnia sercowego, zastawek i osierdzia, zaburzeń rytm serca, masywnych zatorowości płucnych oraz wentylacji mechanicznej płuc dodatnim ciśnieniem,

3) hipoperfuzja nerek z upośledzeniem autoregulacji, w wyniku stosowania inhibitorów cyklooksygenazy, inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora angiotensynowego,

4) niedrożność naczyń nerkowych w postaci niedrożności tętnicy nerkowej w skutek miażdżycy, zakrzepu, tętniaka rozwarstwiającego czy zakrzepów. Przyczyną może być również niedrożność żył nerkowych, w wyniku ucisku z zewnątrz lub zakrzepu,

5) zespół wzmożonej lepkości krwi w postaci szpiczaka plazmocytowego, makroglobulinemi Waldenstroma lub czerwienicy.

Do przyczyn nerkowych, inaczej miąższowych zalicza się:

1) choroby kłębuszków i małych  naczyń nerkowych. Przykładem może być kłębuszkowe zapalenie nerek, układowe zapalenie naczyń, stan przedrzucawkowy i rzucawka, złośliwe nadciśnienie tętnicze czy zespół hemolityczno-mocznicowy,

2) cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek na podłożu alergicznym, infekcyjnym, nowotworowym lub idiopatycznym,

3) ostre uszkodzenie cewek nerkowych pod postacią przedłużającej się przednerkowej ostrej niewydolności nerek, zatrucia toksynami egzogennymi lub endogennymi,

4) krystalizację wewnątrzcewkową
m.in. kwasu moczowego, szczawiowego, a także metotreksatu, sulfonamidów czy indinawiru,

5) rzadkimi przyczynami mogą być ostra martwica kory nerek lub nefropatia po stosowaniu ziół chińskich,


Do przyczyn zanerkowych zalicza się:


1) choroby pęcherza moczowego pod postacią pęcherza neurogennego lub zatkania ujścia pęcherza przez procesy nowotworowe, złogi a nawet skrzepy krwi,

2) choroby gruczołu krokowego np. łagodny rozrost lub rak prostaty,

3) niedrożność moczowodów lub moczowodu jedynej czynnej nerki w wyniku zatkania, ucisku z zewnątrz lub przerwania ciągłości moczowodów,

4) choroby cewki moczowej np. jej zatkanie przez ciało obce lub złóg.

Objawy


Choroba początkowo charakteryzuje się występowaniem objawów ogólnych w postaci osłabienia, nudności, wymiotów lub utraty łaknienia. Z czasem zmniejsza się objętość wydalanego moczu. W przypadku około 50% osób występuje skąpomocz zazwyczaj poprzedzony wzrostem stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy.

U sporej części osób z zanerkową przyczyną ostrej niewydolności nerek występuje bezmocz. Może on być również objawem wstrząsu. W przypadku nerkowej ostrej niewydolności nerek możemy spodziewać się prawidłowej a czasem nawet zwiększonej objętości wydalanego moczu. Oprócz powyższych objawów chorobie może towarzyszyć szereg innych związanych z konkretną przyczyną ostrej niewydolności nerek.

Ze względu na przebieg kliniczny wyróżnia się 4 okresy:­


1) okres wstępny – od momentu zadziałania czynnika szkodliwego do uszkodzenia nerek. Zazwyczaj trwa od kilku do kilkunastu godzin, a w przypadku narażania na substancje nefrotoksyczne nawet kilka minut,

2) okres skąpomoczu nazywany również okresem bezmoczu – dotyczy około 50% chorych. Cechą charakterystyczną jest wzrost kreatyniny. Wartości dziennego przyrostu od 0,5 do 1 mg/dl sugerują postać nerkową. Mniejsze przyrosty świadczą o przednerkowej przyczynie, natomiast wartości powyżej 2 mg/dl mogą wskazywać m.in. na  zespół zmiażdżenia lub sepsę. Trwa on przeciętnie od 10 do 14 dni. Często występuje kwasica i hiperkaliemia,

3) okres wielomoczu – trwa proporcjonalnie do czasu trwania skąpomoczu, czasem może wynosić nawet kilka tygodni. W ciągu kilku dni objętość wydalanego moczu wyraźnie narasta, często doprowadzając do odwodnienia i utraty elektrolitów, szczególnie wapnia i potasu,

4) okres zdrowienia trwający kilka miesięcy.


Rozpoznanie


W celu potwierdzenia wykonuje się szereg badań pomocniczych, głównie badania krwi i moczu. We krwi stwierdza się zwiększone stężenie kreatyniny i mocznika, hiperkaliemię, hipokalcemię i hiperfosfatemię, hiperurykemię, zwiększenie aktywności CK i mioglobiny, kwasice nieoddechową, niedokrwistość, a także małopłytkowość.

W moczu natomiast stwierdza się zwiększoną gęstość względną moczu w postaci przednerkowej, białkomocz różnego stopnia, nieprawidłowy osad, który często wskazuje na konkretną przyczynę, stężenie sodu w moczu poniżej 20 mmol/l w postaci przednerkowej oraz powyżej 40 mmol/l w postaci nerkowej. Do innych badań pomocniczych zalicza się EKG w celu potwierdzenia zaburzeń elektrolitowych, badania obrazowe do których zalicza się przede wszystkim USG i RTG klatki piersiowe oraz badania morfologiczne nerek w postaci biopsji nerki.


Różnicowanie


Najistotniejszą sprawą jest różnicowanie między postacią przednerkową i nerkową ostrej niewydolności nerek. Zdarza się tak, że czasem trudno odróżnić ostrą niewydolność nerek od przewlekłej. Objawami przemawiającymi za postacią ostrą są duże nerki z dużą dynamiką wzrostu kreatyniny. Ponadto nie stwierdza się zmian w morfologii krwi a zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej charakteryzują się małym lub średnim nasileniem. Również w dnie oka nie stwierdza się zmian, które często występują w postaciach przewlekłych.


Leczenie


Leczenie ogólne to przede wszystkim usunięcie przyczyny ostrej niewydolności nerek oraz czynników pogarszających czynność nerek. Bardzo ważne jest również częste kontrolowanie bilansu płynów polegające na monitorowaniu diurezy i podaży płynów, a także codziennym ważeniu chorego. Należy pamiętać o dostosowaniu dawkowania leków do stopnia niewydolności nerek. Leczenie postaci przednerkowej polega na korekcji hipowolemii, leczeniu ostrej niewydolności serca, wstrząsu, a także hiperkaliemii, kwasicy, hiperfosfatemii i niedokrwistości.

Postać nerkową leczy się przyczyno, a w przypadku chorych przewodnionych ogranicza się podaż soli i wody oraz podaje się diuretyki pętlowe. Ważna jest ponadto ścisła kontrola ciśnienia tętniczego, leczenie hiperkaliemii, hiperfosfatemii,  wyrównanie kwasicy nieoddechowe oraz leczenie żywieniowe.

Czasem konieczne jest przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych, zapobieganie krwawieniom z przewodu pokarmowego oraz leczenie skazy krwotocznej. W postaci zanerkowej podstawowe znaczenie ma usunięcie przeszkody w odpływie moczu.

W ciężkich przypadkach konieczne jest leczenie nerkozastępcze w postaci przerywanej hemodializy, dializy otrzewnowej, hemofiltracji, hemodiafiltracji, technik hybrydowych lub dializy albuminowej.


Powikłania


Jeżeli leczenie ostrej niewydolności nerek rozpoczęto późno, należy liczyć się z wystąpieniem m.in. powikłań sercowo-naczyniowych, powikłań neurologicznych, powikłań ze strony przewodu pokarmowego, powikłań hematologicznych, powikłań płucnych, zakażeń, a także progresji do przewlekłej choroby nerek.

Źródła:
Andrzej Szczeklik, Choroby wewnętrzne, stan wiedzy na rok 2011, wyd. Medycyna praktyczna 2011
Gerd Herold, Medycyna wewnętrzna, wyd. PZWL 2010

Autor: Piotr Kuc
Oceń tekst:
Ocena: 5.00     Głosów: 1
copyright biomedical.pl
Zobacz artykuły:
Zobacz również tagi: nerka nerki ostra niewydolność nerek powikłania neurologiczne choroby nerek morfologia krwii biopsja nerek
Brak komentarzy