Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) jest przewlekłą chorobą autoimmunizacyjną o bardzo różnorodnych obrazach klinicznych, przebiegającą z zajęciem wielu tkanek i narządów. Cechą charakterystyczną choroby jest produkcja autoprzeciwciał (przeciwciał skierowanych przeciwko własnym tkankom), które łącząc się z dopełniaczem tworzą kompleksy immunologiczne, które odkładając się w tkankach powodują ich przewlekłe zapalenie.

Najczęściej choroba zaczyna się zmianami skórnymi, dolegliwościami stawowymi i cytopeniami (niedokrwistością, leukopenią, trombocytopenią). Najciężej przebiegają postacie choroby, w których dochodzi do zajęcia centralnego układu nerwowego lub nerek.

Wyróżnia się cztery główne typy choroby:

toczeń skórny, 15%,
toczeń rumieniowaty układowy, 70%,
zespoły nakładania / mieszana choroba tkanki łącznej, 10% (chory spełnia kryteria rozpoznania tocznia i jednocześnie kryteria innych chorób reumatycznych),
toczeń, którego wystąpienie jest indukowane lekami, 5%.

Choroba jest rozpoznawana na podstawie kryteriów klasyfikacyjnych, które są ustalone przez międzynarodowe gremia reumatologów i które uwzględniają najbardziej charakterystyczne dla choroby zespoły objawowe.

Dane epidemiologiczne dotyczące występowania choroby na świecie i w Polsce

Toczeń rumieniowaty układowy należy do chorób rzadkich. Ogólnie przyjmuje się, że w populacji ogólnej choruje 1 na 2000 osób. Jednocześnie wiadomo, że ze względu na trudności w rozpoznaniu częstość występowania choroby może być niedoszacowana i bardziej prawdopodobne są dane mówiące o częstości występowania choroby w ogólnej populacji wynoszącej 1 przypadek chorobowy na 500-1000 osób.

Częstość występowania choroby różni się bardzo w różnych populacjach, w różnych obszarach świata. W Północnej Europie częstość występowania choroby ocenia się na 40 przypadków na 100 000 osób. W Europie największą częstość występowania choroby obserwuje się w Szwecji, Islandii i Hiszpanii. Dokładne dane na temat częstości występowania choroby w Polsce nie są dostępne – nie były prowadzone takie oceny. Pośrednio można szacować, że częstość występowania choroby jest podobna do tej, jaka jest podawana dla Europy Północnej, czyli w Polsce ma rozpoznaną chorobę około 20 000 osób.

Dane uzyskane z Państwowego Zakładu Higieny wykazują, że w 2010 roku z rozpoznaniem TRU było hospitalizowanych około 5000 chorych w całej Polsce. Oczywiście hospitalizowani są tylko najciężej chorzy; pozostali są leczeni ambulatoryjnie.

Na TRU chorują przede wszystkim kobiety w przedziale wiekowym 20-40 lat. Mogą również chorować dzieci i ludzie w starszym wieku. Jest to choroba, która głównie dotyka kobiety: 80-90% chorujących to kobiety, a średni wiek zachorowania to 29 lat. Choroba w istotny sposób wpływa na przeżycie.

Zobacz również:

Ryzyko zgonu z dowolnej przyczyny jest w grupie chorych na TRU 2,4 razy większa niż w populacji ogólnej. Najczęstszą przyczyną zgonów u chorych na toczeń są infekcje i ciężkie zmiany narządowe (zajęcie centralnego układu nerwowego, przewlekłe zapalenie nerek, zajęcie serca i płuc).

Standardy terapeutyczne w zakresie leczenia tocznia na świecie i w Polsce.

Obraz kliniczny choroby jest bardzo zróżnicowany: od stosunkowo łagodnie przebiegającego schorzenia po bezpośrednio zagrażającą życiu poważną chorobę. W przebiegu TRU występują okresy zaostrzeń i wieloletnie okresy remisji.

Leczenie choroby zależy od jej postaci klinicznej, aktywności, stopnia zajęcia narządów wewnętrznych, schorzeń towarzyszących, występujących powikłań polekowych. Ma na celu właściwe kontrolowanie aktywności zapalnej dla zapobieżenia trwałym uszkodzeniom narządowym. Jednocześnie istotne jest minimalizowanie działań niepożądanych leków i ryzyka wtórnych infekcji. Dlatego też leczenie TRU u danego chorego powinno być w dużym stopniu indywidualizowane z dostosowaniem go do bardzo różnych uwarunkowań chorobowych danej osoby. Przybiera często charakter leczenia bardzo spersonalizowanego skrojonego na potrzeby danego chorego.

Leczenie TRU ma na celu wprowadzenie chorego jak najszybciej w okres remisji choroby, najkorzystniej remisji nie wymagającej stosowania przewlekłego leczenia immunosupresyjnego.

W leczeniu TRU zależnie od aktywności choroby stosowane są różne grupy leków. Przed podjęciem decyzji o sposobie leczenia proponowanego dla danej osoby, należy właściwie ocenić:

postać choroby,
stopień zajęcia i trwałego uszkodzenia narządów wewnętrznych,
ryzyko utraty funkcji narządów,
ryzyko bezpośredniego zagrożenia życia chorego,
bardzo istotne u młodych chorych plany macierzyńskie.

Jeżeli w przebiegu choroby występują tylko niecharakterystyczne dolegliwości ze strony układu stawowomięśniowego, zmiany skórne, objawy ogólne: brak sił, niepokój, szybkie męczenie się – stosuje się terapię konserwatywną: leki przeciwbólowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki immunomodulujące, w tym przede wszystkim antymalaryczne: chlorochinę i hydroksychlorochinę, dehydroepiandrosterone (DHEA), leki blokujące prolaktynę, miejscowo na skórę maści zawierające glukokortykoidy oraz kremy przeciwsłoneczne.

Jeżeli taka terapia jest wystarczająca do łagodzenia objawów i utrzymania odpowiedniej jakości życia to na niej poprzestajemy. Jeżeli jakość życia przy wymienionych dolegliwościach jest niewystarczająca można okresowo stosować małe dawki (prednizon lub odpowiednik <7,5mg/dobę) doustnych glukokortykoidów (GKS).

Gdy mamy do czynienia z aktywną zagrażającą życiu lub funkcji narządów postacią choroby konieczne jest włączenia leczenia indukującego remisję choroby. Musimy też odpowiedzieć sobie na pytanie, czy zagrożenie funkcji narządów wynika z autoimmunizacyjnego stanu zapalnego, czy też może z procesu zakrzepowego związanego z wtórnym zespołom antyfosfolipidowym.

Przy pierwszej ewentualności rozpoczynamy intensywną immunosupresję (leczenie blokujące funkcję nadmiernie aktywnego u chorych na toczeń układu immunologicznego), przy drugiej podstawą terapii jest systemowa antykoagulacja (leczenie przeciwkrzepliwe) uzupełniana łagodniejszą immunosupresją.

Terapia cyklofosfamidem zarezerwowana jest do najcięższych postaci choroby szczególnie przy zajęciu nerek lub centralnego układu nerwowego. Obecnie coraz częściej cyklofosfamid szczególnie w leczeniu ciężkich postaci toczniowych zapaleń nerek jest zastępowany przez mycophenolate mofetil który jest mniej toksyczny.

Przy utrzymywaniu się remisji narządowych objawów klinicznych tocznia odstawianie leków immunosupresyjnych oraz GKS powinno być bardzo indywidualizowane.

Przy dużym ryzyku nawrotów choroby zwykle kontynuuje się minimalne dawki utrzymujące remisje – indywidualnie utrzymywane dla poszczególnych chorych.

W przypadku zaostrzenia objawów chorobowych powinno się stosować schematy zalecane do indukcji remisji w poszczególnych postaciach tocznia.

Autor:

prof. zw. dr hab. med. Maria Majdan
Kierownik Katedry i Kliniki Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie