Szukaj

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy - kiedy podejrzewać?

Podziel się
Komentarze0

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy to wada w przebiegu której dochodzi do wstecznego odpływu moczu z pęcherza moczowego do moczowodu, a następnie do miedniczki nerkowej. Przyczyn tego zjawiska upatruje się w defekcie mechanizmów zastawkowych pomiędzy moczowodem a pęcherzem moczowym.

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy - kiedy podejrzewać?

Proces stopniowo doprowadza do uszkodzenia nerki. Pierwszy opis wady autorstwa Pozzi’ego pochodzi z 1892 roku.

Jakie zmiany w układzie moczowym zachodzą w wyniku odpływu pęcherzowo-moczowodowego?


W wyniku wstecznego cofania się moczu, ciśnienie w obrębie moczowodu, jak i miedniczki nerkowej jest znacznie wzrasta. To ułatwia przechodzenie bakterii z pęcherza moczowego do nerek. Wzrost ciśnienia dodatkowo doprowadza do poszerzania się moczowodów oraz układu kielichowo-miedniczkowego, ostatecznie powodując liczne zmiany bliznowate. Zachodzące procesy nasilają wspomniane już nadkażenia bakteryjne. Mocz z kielichów cofa się następnie do cewek zbiorczych co doprowadza ostatecznie do tworzenia się blizn również w obrębie miąższu nerki.  Dodatkowym zjawiskiem jest zaleganie moczu w pęcherzu moczowym. Wynika to z faktu, iż tuż po oddaniu moczu z jednoczesnym cofaniem się do moczowodu, następuje ponowny spływ do pęcherza. Z czasem doprowadza to do powiększenia pęcherza. Ostatecznie opisywane zmiany prowadzą do schyłkowej niewydolności nerek, a także stanowią przyczynę nadciśnienia tętniczego u dzieci.

Jak często dochodzi do wstecznego odpływu pęcherzowo-moczowodowego?

Wada spotykana jest średnio u 100-200 dzieci na 100.000, co świadczy iż jest stosunkowo często występującym defektem. Ponadto częściej dotyczy rasy białej i około 5 razy częściej występuje u dziewcząt niż u chłopców. Ze wszystkich dzieci trafiających do lekarz z powodu zakażenia układu moczowego, nawet u 70% stwierdza się obecność wstecznego odpływu pęcherzowo-moczowodowego!

Klasyfikacja wstecznego odpływu pęcherzowo-moczowodowego

Obecnie stosowaną skalą do oceny stopnia zaawansowania zmian jest Skala IRSC. Wyróżnia się 5 stopni. Pierwszy dotyczy odpływu do nieposzerzonego moczowodu. Stopień drugi dotyczy odpływu oprócz moczowodu również do miedniczki nerkowej oraz kielichów, jednak bez ich poszerzenia. Stopień III dotyczy odpływu do wyżej wymienionych struktur, jednak  przebiega z nieznacznym poszerzeniem górnych dróg moczowych oraz lekkim wygładzeniem kielichów. Stopień czwarty to umiarkowane poszerzenie z jednoczesnym wydłużeniem moczowodów, a także poszerzeniem miedniczki i kielichów z jednoczenie pełnym wygładzeniem ich zarysów. Brodawka nerkowa w większości strukturach pozostaje uwypuklona. Ostatni stopień, piąty to poszerzony, kręty moczowód, poszerzona miedniczka nerkowa oraz kolbowate zarysy i poszerzone kielichy nerkowe.


Jak dzieli się odpływy pęcherzowo-moczowodowe?

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe dzielimy na dwie główne grupy, ze względu na etiologię. Wyróżnia się odpływ pęcherzowo-moczowodowy pierwotny oraz wtórny.  Pierwotny dotyczy wrodzonej niewydolności mechanizmów zastawkowych pomiędzy pęcherzem a moczowodem. Drugi również pierwotny odpływ współistnieje z innymi defektami pęcherzowego ujścia moczowodu, takimi jak zdwojenie moczowodu, ektopiczne ujście moczowodu, torbiel ujścia moczowodu ze zdwojeniem, a także uchyłek okołomoczowodowy. Do typu wtórnego można zaliczyć odpływ z pierwotnie wzmożonym ciśnieniem wewnątrzpęcherzowym, który może wystąpić wraz z przeszkodą podpęcherzową, pęcherzem neurogennym lub nieneurogennym zaburzeniem czynności pęcherza. Wtórny odpływ pęcherzowo-moczowodowy dotyczy również tworzących się zmian zapalnych, m.in. ciężkiego bakteryjnego zapalenie pęcherza, kamicy pęcherzowej, a także ciała obcego. Odpływ o typie wtórnym może dotyczyć również przebytego zabiegu chirugicznego w okolicy ujścia moczowodu do pęcherza.

Inny podział uwzględnia odpływ pęcherzowo-moczowodowy bierny oraz czynny. Postać bierna dotyczy sytuacji, w której do wstecznego przepływu moczu dochodzi przed oddaniem moczu. Czynny analogicznie stwierdza się jeżeli wsteczny przepływ moczu występuje podczas mikcji.

Czym się objawia opisywana wada?

Pierwszą i zwykle najczęściej stwierdzaną manifestacją defektu jest zakażenie układu moczowego, który szczególnie u dzieci stanowi wskazanie do poszerzonej diagnostyki. Pozostałe przypadki dotyczą dzieci z zaburzeniami oddawania moczu, nadciśnieniem tętniczym, obecnością innych wad w obrębie układu moczowego, a także niewydolnością nerek. Niekiedy, szczególnie u rodzeństwa dzieci ze stwierdzonym odpływem pęcherzowo-moczowodowym stwierdza się postać bezobjawową.


Jakie inne choroby mogą przypominać odpływ pęcherzowo-moczowodowy?

Zwykle rozpoznanie nie sprawia większych trudności. Jedyną trudnością może być określenie czy dana postać jest pierwotną czy wtórną np. do występujących wcześniej zakażeń. Pomocne może w takich sytuacjach być badanie urodynamiczne.

Jakie jest postępowanie w przypadku rozpoznania wady?

Po postawieniu odpowiedniego rozpoznania należy rozszerzyć diagnostykę oceniając stan nerek, w tym obecność zmian bliznowatych. Przydatne okazują się badania ultrasonograficzne oraz renoscyntygrafia; nieco rzadziej stosowane są również urografia i tomografia.

Jak leczy się odpływ pęcherzowo-moczowodowy?

W przypadku odpływu pęcherzowo-moczowodowego pierwotnego postępowanie uzależnione jest od stopnia zaawansowania zmian. W pierwszym oraz drugim stopniu wg skali IRSC istnieje duże prawdopodobieństwo, iż wraz ze wzrastaniem dziecka dojedzie do ustąpienia odpływu. Podejmuje się postawę wyczekująca. W okresie tym dziecko powinno przyjmować niewielkie dawki leków  chroniących przed zakażeniami. Konieczne są częste kontrole dziecka. Niekiedy, jeżeli zmiany nieustępują w stopniu II wymagane jest wykonanie zabiegu operacyjnego. W przypadku stopnia IV oraz V leczenie zachowawcze oraz przyjmowanie postawy wyczekującej jest błędem. Zmiany jakie tworzą się w tym stadium są nieodwracalne. Dziecko przechodzi krótkie leczenie przeciwzapalne, a następnie poddawane jest zabiegowi operacyjnemu.

Postać wtórną do zdwojenia dróg moczowych leczy się podobnie jak postacie pierwotne.  Jeżeli zmiany wtórne wywołane są uchyłkiem okołomoczowodowym , szansa na  samoistne cofnięcie się zmian jest niewielkie. Stanowi to więc wskazanie do wczesnego zabiegu operacyjnego. W przypadku postaci wtórnej do toczących się zmian zapalnych w obrębie pęcherza, obecności ciała obcego czy podrażniania substancjami chemicznymi wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy z reguły ustępuje po usunięciu przyczyny.

Badania dowodzą dużą skuteczność wykonywanych zabiegów operacyjnych. Nawet postacie zaawansowane można operować ze stosunkowo dobrym efektem końcowym. Niekiedy po wykonanym zabiegu może dojść do powstania powikłań w postaci utrzymywania się odpływu lub obecności przeszkody w dystalnych odcinkach moczowodu.


Piotr Kuc

Źródło:
Richard E.Behrman, Podręcznik pediatrii-Nelson, Wydawnictwo Naukowe PWN Sp. z o.o., Warszawa 1996

Komentarze do: Odpływ pęcherzowo-moczowodowy - kiedy podejrzewać?

Ta treść nie została jeszcze skomentowana.

Dodaj pierwszy komentarz