Jak rozpoznać błonicę?
Błonica to choroba zakaźna wywołana przez Corynebacterium diphteriae. Pierwsze wzmianki o niej pochodzą już z IV wieku przed naszą erą! Zarówno miejscowe jak i uogólnione objawy wynikają z wpływu toksyn wytwarzanych przez bakterie błonicy.
Corynebacterium diphteriae jest nieruchomą, niezarodnikującą i wielopostaciową laseczką gram-dodatnią. Tworząc kolonie przyjmuje wygląd tzw. chińskiego pisma, co wyraźnie odróżnia je od innych z rodzaju Corynebacterium. Wyróżnia się trzy typu kolonii: intermedius, mitis i gravis.
Co mówią statystyki?
Wraz z postępem medycyny zachorowalność na błonicę wyraźnie się zmniejszyła, nie mniej cały czas spotykana jest na całym świecie! Sytuacja zmieniła się po II wojnie światowej, kiedy to wprowadzono szczepionkę z anatoksyną błoniczą. Dane z lat 70-tych podawały około 250 przypadków rocznie na terenie Stanów Zjednoczonych. Od lat 80-tych zauważono prawie 5-krotny spadek zachorowań. Niestety cały czas śmiertelność utrzymuje się na poziomie 10%, co stanowi stosunkowo wysoki procent. Do zakażenia dochodzi najczęściej w okresie jesienno-zimowym. Większość zakażeń dotyczy osób nieszczepionych, poniżej 15 roku życia. Wyraźny wzrost odsetka zachorowań stwierdza się wśród osób ubogich, żyjących w dużym zagęszczeniu oraz u ludzi z utrudnionym dostępem do opieki medycznej. Możliwe jest zachorowanie osoby szczepionej, jednak dotyczy to przypadków z zanikającą odpornością poszczepienną.
Jak dochodzi do zarażenia?
Do zakażenia dochodzi najczęściej w wyniku kontaktu bezpośredniego z osobą zakażoną, u której stwierdza się objawy, jak i z nosicielami. Może do tego dojść drogą kropelkową, podczas rozmawiania, kaszlu czy kichania. Warto pamiętać, iż zakazić można się również poprzez kurz czy kontakt z bielizną chorego!
Bakterie błonicy wnikają do jamy nosowej lub ustnej, umiejscawiając się następnie na powierzchni błony śluzowej w obrębie górnych dróg oddechowych. Niekiedy zajęte są równie skóra lub błona śluzowa oka, a także narządy płciowe. Czynnikiem sprawczym wszelkich objawów jest egzotoksyna. Od momentu wniknięcie patogenu, wytwarzanie jej rozpoczyna się w przeciągu 2-4 dni. Wnikając do komórek gospodarza powoduje zaburzenia syntezy białek. W miejscu kolonizacji bakterii dochodzi do rozwoju martwicy, powstaje ropna wydzielina, z czasem tworzy się nalot włóknikowy. Powstająca błona rzekoma ma twardą konsystencję barwy szarej. Po wyzdrowieniu błony ulegają samoistnemu zanikowi. Wokół nich często dochodzi do znacznego obrzęku tkanek miękkich, co niekiedy może doprowadzić do upośledzenia drożności dróg oddechowych. W związku z tym, iż toksyny przechodzą do krwi, mogą powodować uszkodzenia w zasadzie każdego narządu i tkanek. Stosowane anatoksyny są skuteczne w neutralizowaniu toksyny błoniczej, jednak zanim zdąży ona przeniknąć do wnętrza komórki.
Jak wygląda obraz kliniczny?
To w jaki sposób choroba będzie się objawiać uzależnione jest przede wszystkim od miejsca zakażenia oraz od tego na ile chory jest w stanie walczyć z chorobą. Zwykle okres inkubacji błonicy trwa od 1 do 6 dni. W zależności od umiejscowienia wyróżnia się postać nosową, gardłową, migdałkową, krtaniową, krtaniowo-tchawiczą, skórną, spojówkową oraz zlokalizowaną w obrębie narządów płciowych. Możliwe jest również zajmowanie kilku narządów jednoczenie.
Zobacz również:
W przypadku umiejscowienia na błonie śluzowej nosa, początkowo pojawiają się objawy przeziębienia, z nieznacznym nieżytem oraz objawami ogólnymi. Z czasem jednak dochodzi do powstawania surowiczo-krwistej wydzieliny, przechodzącej w śluzowo-ropną. Uszkodzeniu ulega naskórek w obrębie nozdrzy, a niekiedy i warga górna. Podczas badania można stwierdzić cuchnący zapach z nosa oraz białe naloty w obrębie przegrody nosowej. Jeżeli choroba rozwija się w sposób łagodny w wielu przypadkach wydłuża to czas rozpoznania, pogarszając stan kliniczny. Najczęściej postać nosowa stwierdzana jest u niemowląt.
W błonicy gardła i migdałków przebieg jest początkowo podstępny. Rozpoczyna się od braku apetyty, ogólnego rozbicia, zapalenia gardła i nieznacznej gorączki. Po około 2 dniach pojawiają się błony rzekome. Są one zwykle szare i cienkie, niekiedy przypominają wyglądem delikatna pajęczynę. Z czasem jednak zajmują większy obszar przechodząc na sąsiednie tkanki, co jest dość charakterystyczne dla błonicy. Przy próbach usuwania błon pojawia się krwawienie.. W przebiegu choroby dochodzi również do zapalenie węzłów chłonnych szyjnych , którym towarzyszyć może spory obrzęk, dając charakterystyczny wygląd bawolej szyi. Może on doprowadzić do ograniczenia ruchomości szyi. Skóra nad powiększonymi węzłami jest często tkliwa i ucieplona. Zwykle postać ta dotyczy dzieci poniżej 6 roku życia. W najcięższych przypadkach zajęcie gardła może doprowadzić nawet do zapaści oddechowo-krążeniowej! Tętno ulega przyspieszeniu, podniebienie opada, pojawiają się trudności w połykaniu i mowie. Niekiedy w ciągu 7-10 dni może dojść do zmian otępiennych, śpiączki, a nawet śmierci. W postaciach łagodnych z reguły do wyzdrowienia dochodzi w ciągu 7-10 dni.
Postać krtaniowa rozwija się zwykle w następstwie przejścia zmian z gardła. Podczas badania stwierdza się świst krtaniowy, chrypę oraz głośny oddech. Objawy takie mogą występować w wielu chorobach zajmujących krtań. Jeżeli dochodzi do znacznego zwężenia podczas oddychania pojawia się wciąganie okolicy nadmostkowej, nadobojczykowej oraz podżebrowej. Jeżeli w odpowiednim momencie nie rozpocznie się leczenia może zakończyć się to tragicznie. W najcięższych przypadkach oddzielająca się błona rzekoma może zamknąć światło krtani lub oskrzeli.
W literaturze opisywane są również inne rzadsze postacie błonicy, zajmującej skórę, narządy płciowe, spojówki czy uszy. W obrębie skóry są to zwykle ostro odgraniczone owrzodzenia pokryte charakterystycznymi błonami. Zwykle spotykane są jednak głównie w klimacie gorącym.
Jakie inne choroby mogą przypominać błonicę?
Postacie łagodne błonicy nosa najłatwiej pomylić ze zwykłym przeziębieniem. Niekiedy podobne objawy może dawać ciało obce w obrębie nosa, zapalenie zatok, migdałka gardłowego, a także zakażenie kiłą. Błonica w obrębie migdałków wymaga przede wszystkim różnicowania z postacią paciorkowcową oraz mononukleozą zakaźna, niekiedy może to być również opryszczkowate zapalenie migdałków z zapaleniem dziąseł i błon śluzowych jamy ustnej. W każdym przypadku należy również wykluczyć zmiany wynikające z zaburzenia składu krwi, m.in. agranulocytozę i białaczkę. Ponadto należy brać pod uwagę toksoplazmozę, cytomegalię czy anginę Vincenta. Błonica krtani najczęściej może przebiegać podobnie do krupu.
Jakie są możliwe powikłania?
W ciężkich przypadkach może dojść do całkowitego zwężenia dróg oddechowych i nagłej śmierci. Opisywane są również zapalenia mięśnia sercowego, powikłania neurologiczne, głównie w postaci porażeń podniebienia miękkiego i mięśni gardła, a także porażeń mięśni gałki ocznej, mięśnia rzęskowego oraz przepony. Do rzadkości należy zajęcie ośrodków naczynioruchowych, doprowadzających do spadku ciśnienia i niewydolności serca.
Jak zapobiegać i w razie konieczności leczyć?
Najlepszym sposobem zapobiegania jest izolacja osoby chorej. Osoby mające kontakt z chorym powinny poddawać się badaniom w celu wykluczenia zakażenia. Jeżeli osoba mająca kontakt nie była do tej pory szczepiona należy podać jej erytromycynę lub penicylinę benzatynową. Obecnie prowadzone są od najmłodszych lat szczepienia ochronne szczepionką Di-Te-Per lub anatoksyną błoniczą. Leczenie chorych polega na podawaniu końskiej antytoksyny, jak najszybciej po rozpoznaniu, zanim toksyny dostana się do wnętrza komórek gospodarza.
Jakie jest rokowanie?
Zanim wprowadzono do użytku antytoksyny oraz antybiotyki śmiertelność sięgała nawet 50%, głównie dzieci poniżej 4 roku życia. Najczęstszym mechanizmem śmierci było uduszenie błonami rzekomymi. Dzięki postępowi medycyny obecnie śmiertelność wynosi kilka procent.
Źródła:
Richard E.Behrman, Podręcznik pediatrii-Nelson, Wydawnictwo Naukowe PWN Sp. z o.o., Warszawa 1996
Kubicka Krystyna, Pediatria, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010
Autor: Piotr Kuc
Komentarze do: Jak rozpoznać błonicę?