Zakażenia cytomegalowirusem u dzieci

Cytomegalia jest chorobą wywołaną cytomegalowirusem z rodziny Herpesviridae. Jest to stosunkowo powszechny patogen w naszym społeczeństwie. W pewnych określonych sytuacjach może jednak narobić dużego zamętu. Do szczególnie istotnych zakażeń zalicza się postać wrodzoną, perinatalną, postnatalną, a także zakażenia dzieci z niedoborami odporności.

Jak dochodzi do zakażenia?

Wirus cytomegalii u osoby zakażonej wydalany jest w moczu, śluzie dróg moczowo-płciowych, ślinie, pokarmie matki, a także we krwi i przeszczepach. Istnieją trzy fazy zakażenia: pierwotna, latentna oraz aktywowana endogennie. Faza pierwotna polega na wnikaniu wirusów do limfocytów, głównie CD4 oraz granulocytów, z których mogą przechodzić dalej do pozostałych narządów. W kolejnym etapie dochodzi do latencji wirusa co wynika z jego właściwości immunosupresyjnych. Następuje zmniejszanie się linii limfocytów CD4, z jednoczesnym wzrostem ilości limfocytów CD8. W związku z powyższym okres latencji może być bardzo długi. Dodatkowo pojawiają się czynniki reumatoidalne, a także nasilają się odczyny przeciwtkankowe. Objawy kliniczne daje dopiero endogenna lub egzogenna aktywacja. Szczególne znaczenia ma ona we współistniejących zakażeniach HIV oraz immunosupresji polekowej. Czas inkubacji wirusa w wyniku transfuzji krwi wynosi około 3-12 tygodni, natomiast po przeszczepie nawet do 4 miesięcy.

Czym charakteryzuje się cytomegalia wrodzona?

Ocenia się, że cytomegalia wrodzona dotyczy nawet do 2% noworodków. Do zakażenia dochodzi w wyniku przedostania się wirusa poprzez łożysko do krwioobiegu płodu. Na szczęście w 90% przypadków nie stwierdza się objawów choroby. 5-10% zakażonych noworodków ma mniej szczęścia. Pojawiają się u nich charakterystyczne objawy w postaci hepatosplenomegalii, krwawień do skóry, żółtaczki, niskiej masy ciała, małogłowia, wcześniactwa, przepuklin pachwinowych, nieprawidłowości miazgi zębowej, a także śródmiąższowych zapaleń płuc, przy czym te ostanie należą raczej do rzadkości. Dodatkowo we krwi pobranej z pępowiny stwierdza się obecność immunoglobulin klasy M. W surowicy wzrasta ponadto aktywność aminotransferaz, pojawia się limfocytoza, trombocytopenia, a także hiperlipidemia. Rośnie również stężenie białka w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Niestety śmiertelność w postaci tej sięga nawet 20-30%, a dzieci które przeżyją mają zwykle upośledzenie słuchu oraz zaburzenia rozwoju psychicznego. W przypadku osób początkowo bezobjawowych, z czasem mogą rozwijać się u nich zaburzenia słuchu i rozwoju psychofizycznego, a także defekty zębów. Na szczególnie złe rokowanie narażone są wcześniaki, które nie zdążyły wytworzyć jeszcze przeciwciał. Matki serododatnie mają około 1% szans na urodzenia zakażonego dziecka, z czego tylko w 1% pojawią się objawy. Jeżeli jednak matka zakazi się w ciąży, szansa na urodzenie chorego dziecka wzrasta do 40%, a objawy pojawią się w 10-15% przypadków. Stwierdzenie wrodzonej cytomegalii musi nastąpić do 2 tygodnia życia, później bowiem nie można wykluczyć postaci wcześnie nabytej.

Zobacz również:

Zakażenie perinatalne

Do zakażenia perinatalnego dochodzi najczęściej podczas karmienia mlekiem matki lub przez śluz dróg rodnych podczas porodu lub poprzez przetaczanie krwi. Okres wylęgania wynosi od 4 do 12 tygodni, a choroba pojawia się zwykle między 4 a 16 tygodniem życia. Zakażone dzieci do około 6 roku życia wydalają wirusy z moczem, natomiast ze śliną do około 4 roku życia. Warto dodać, iż wirusa stwierdza się nawet u ponad 50% zdrowych niemowląt, jednak zwykle choroba przebiega bezobjawowo. Po kilku latach u około 2-7% dzieci dochodzi do zaburzeń słuchu, nie stwierdza się za to zaburzeń psychomotorycznych. W przypadku postaci objawowej sporadycznie dochodzi do zapaleń płuc przebiegających z dusznością, bez obturacji i bez gorączki. Rzadko stwierdza się zaburzenia oddechowo-krążeniowe, niedokrwistość hemolityczną, trombocytopenię, limfocytozę, szarość skóry. W pierwszym miesiącu życia opisuje się niekiedy zespół zastoinowo-żółtaczkowy do którego dochodzi w wyniku łagodnego zapalenia wątroby.

W każdym przypadku zakażenia perinatalnego należy wykluczyć inne choroby przebiegające z podobnymi objawami. Zalicza się do nich m.in. toksoplazmozę, kiłę, różyczkę wrodzoną, uogólniony herpes, a także choroby hemolityczne, posocznicę, części chorób metabolicznych, a także wady wrodzone w tym wady dróg żółciowych.

Zakażenia postnatalne

Do zakażeń postnatalnych u dzieci nie mających zaburzeń odporności dochodzi zwykle w wyniku zakażenia poprzez mocz, wydaliny lub ślinę, a także drogę seksualną! Zdarzają się zakażenia szpitalne m.in. po transfuzjach krwi CMV-dodatniej dając zespół mononukleozopodobny lub wirusowe zapalenia ślinianek.

Zakażenia u dzieci z niedoborami odporności

Postać ta może przebiegać zupełnie bezobjawowo, jak również wywoływać liczne uszkodzenia narządowe. Do najczęstszych zalicza się śródmiąższowe zapalenie płuc o etiologii CMV, współwystępujące z AIDS lub chorobami nowotworowymi, a także po przeszczepach narządowych w okresie od 3 miesięcy. Stany takie cechują się przed wszystkim suchym kaszlem, gorączką, hipoksją, a także występowaniem dodatkowo innych zakażeń oportunistycznych.. W przypadku rozwinięcia się pneumonia CMV po przeszczepie szpiku w około 90% kończy się ona zgonem. Dość często po przeszczepach stwierdza się również retinitis CMV ze zmianami krwotocznymi i martwicą bez towarzyszącego bólu. Po przeszczepach wątroby może rozwinąć się hepatitis CMV i inne choroby zapalne układu pokarmowego.

Jak przebiega proces diagnostyczny?

Podstawowym badaniem potrzebnym do rozpoznania cytomegalowirusa jest bez wątpienia zestaw badań serologicznych, immunofluorescencyjnych, aglutynacji lateksowej, a także przeciwciał monoklonalnych przeciw antygenowi wirusa. Do metod bezpośrednich należy wykrywanie cząstek cytomegalowirusa w posiewie na fibroblastach ludzkich, a także wykrywanie cząstek wirusa pp65, pp72 oraz pp28 w leukocytach lub nabłonkach moszny metodą immunocytochemiczną, za pomocą przeciwciał monoklonalnych, metodą hybrydyzacji kwasu nukleinowego, a także za pomocą amplifikacji DNA/CMV metodą PCR.. Jeżeli wykryje się DNA/CMV u noworodka w pierwszych 2-3 tygodniach zakażenie określa się to jako postać wrodzoną, nawet przy ujemnych odczynach serologicznych.

Jak leczyć zakażenie cytomegalowirusem?

W przypadku cytomegalii wrodzonej stosuje się gancyklowir. Niestety jest to lek mielosupresyjny, nefrotoksyczny i hepatotoksyczny, a także powodujący atrofię jąder. W przypadku szczepów opornych na ten lek można zastosować foskarnet. Jeżeli rozwinie się zapalenia płuc w przebiegu CMV po przeszczepach szpiku, zaleca się kojarzenie gancyklowiru z hiperimmunizowaną gamma-globuliną.

Czy można ustrzec się przed wirusem cytomegalii?

Podstawową sprawą jest przestrzeganie zasad higieny szpitalnej i domowej, szczególnie w okresie ciąży. Dotyczy to głównie mycia rąk, zakazu używania wspólnych przyborów toaletowych, a także w przypadku małych dzieci zabawek, ze względu na ryzyko przeniesienia patogenu poprzez pozostawioną na przedmiocie ślinę. Opracowano również żywą szczepionkę przeciw wirusowi cytomegalii.

Autor: Piotr Kuc
Źródła:
Kubicka Krystyna, Pediatria, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010
Dobrzańska Anna, Ryżko Józefa, Pediatria, podręcznik do Państwowego Egzaminu Lekarskiego i egzaminu specjalizacyjnego, Urban&Partner, Wrocław 2010