Kiedy mówimy o ciąży przeterminowanej?

Uznaje się, iż prawidłowa ciąża trwa 280 dni, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki, w cyklu miesięcznym 28-dniowym lub 266 dni rozpoczynając liczenie od ostatniej owulacji. Nie oznacza to jednak, że kobieta urodzi dziecko dokładnie w tym czasie. Jest to jedynie data orientacyjna, stanowiąca pewien punkt odniesienia.

Lekarz na podstawie tej daty oznajmia ciężarnej, iż dziecko prawdopodobnie urodzi się między 38. a 42. tygodniem ciąży. Bardzo ważnym jest, aby przekazać kobiecie tę informację, nie narażając jej na niepotrzebny stres w razie przekroczenia wyczekiwanego „280 dnia ciąży”.

Kiedy dochodzi do ciąży przeterminowanej?

Na dzień dzisiejszy za ciążę po terminie uważa się tę trwającą minimum pełne 42 tygodnie, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki (cykl miesięczny 28 dniowy). Kolosalne znaczenie w weryfikacji daty porodu ma rutynowo wykonywane badanie ultrasonograficzne płodu. Jest ono odpowiednio wystandaryzowane, co umożliwia osiągnięcie znacznej powtarzalności w ocenie rozwoju płodu.

Dlaczego określenie terminu porodu jest tak ważne?

Jest to o tyle istotna informacja, iż zauważono większą częstość występowania w ciążach przenoszonych niedotlenienia płodu, smółki w płynie owodniowy, zespołu aspiracji smółki, wad rozwojowych, dystocji barkowych i innych urazów. Stany te wiążą się z podwyższonym ryzykiem umieralności okołoporodowej. Głównym powodem tego stanu rzeczy jest postępująca niewydolność maciczno-łożyskowa. Zwiększona ilość powikłań dotyczy również matek. Częściej narażone są na cięcia cesarskie, krwotoki poporodowe, uszkodzenia dróg rodnych oraz zaburzenia przebiegu procesu porodowego. Mimo wielu lat doświadczeń w tym temacie, do tej pory nie udało ustalić się optymalnego postępowania w kwestii indukcji porodu po terminie.

Jak często dochodzi do ciąż przeterminowanych?

Na podstawie różnych źródeł ocenia się, iż częstość występowania ciąż po terminie wynosi od 2% do 14%. Znaczne rozbieżności wynikają prawdopodobnie ze stosowania różnych kryteriów oceny wieku ciążowego. Najlepszym badaniem określającym termin porodu jest oczywiście badanie ultrasonograficzne. Posługując się tylko datą ostatniej miesiączki przeszacowanie ciąż po terminie wynosi nawet 20% do 40%.

Jakie są w takim razie czynniki ryzyka?

Obecnie uważa się, iż najczęstszym czynnikiem ryzyka jest przebycie już ciąży z rozwiązaniem po terminie. Częstość występowania wzrasta wtedy prawie do 30%. Jeżeli wystąpiły dwie ciąże przeterminowane ryzyko wynosi niemal 40%. Stwierdza się również pewną korelację między niektórymi wadami wrodzonymi płodu a opóźnieniem terminu porodu. Są to między innymi: trisomia chromosomu 16 i 18, zaburzenia funkcjonowania układu nadnerczowo-przysadkowego, anencephalia oraz karłowatość Seckela. Innymi czynnikami ryzyka są ponadto złe warunki socjoekonomiczne, słaby poziom edukacji, pierworodność, zagrażające poronienie w wywiadzie. Istnieje również opinia, iż wpływ na to może mieć narażenie ciężarnej na niektóre czynniki środowiskowe, m.in. zanieczyszczenie powietrza, narażenie na tlenek etylenu, a także styl życia w postaci przyjmowania zwiększonych ilości kwasów tłuszczowych omega-3 w ostatnim okresie ciąży.

Zobacz również:

Ciąża przeterminowana a umieralność okołoporodowa

Zwiększona umieralność okołoporodowa w ciąży trwającej dłużej niż 42 tygodnie jest faktem. Udowodniono to na podstawie wielu badań. W porównaniu do porodu o czasie względne ryzyko śmierci noworodka wzrasta od 1,3 do 3,1. Na podstawie badań szweckich na przełomie lat 80-tych i 90-tych stwierdzono, iż w przypadku ciąż 41 tygodniowej tzw. iloraz szans śmierci płodu wynosił 1,48. W 42 tygodniu wzrastał do 1,77, natomiast w 43 wynosił już 2,9. Podobne wyniki osiągnięto w przypadku oceny ilorazu szans umieralności noworodków. Ocenia się, że większość zgonów dotyczy okresu śródporodowego i noworodkowego, z czego około 75% wiąże się z niedotlenieniem podczas porodu lub aspiracją smółki.

Ciąża przeterminowana a ryzyko powikłań u noworodków

W każdym przypadku noworodka z ciąży po terminie zalicza się do grupy dzieci ze zwiększonym ryzykiem występowania nieprawidłowości rozwojowych. Częściej niż u dzieci urodzonych w terminie stwierdza się niewielkie deficyty w rozwoju umysłowym i społecznym. Są one również obarczone większą zapadalnością na poważne schorzenia, większym ryzykiem zgonu do 2 roku życia oraz częstszymi hospitalizacjami w 1 roku życia.

Jak wygląda postępowanie w przypadku ciąż przetermionowanych?

W każdym przypadku ciąży po terminie należy ocenić wiek ciążowy. Jeżeli jest pewny i nie ma przeciwwskazań do porodu drogami natury ocenia się dojrzałość szyjki macicy. W przypadku 6 i mniej punktów w skali Bishopa przystępuje się do preindukcji a następnie indukcji porodu. Ponad 6 punktów umożliwia rozpoczęcie od indukcji. W przypadku braku postępu można powtarzać ją 2-3 razy. Ciągły brak efektów jest wskazaniem do zakończenia ciąży poprzez cięcie cesarskie.

Sytuacja wygląda nieco inaczej w przypadku niepewnego wieku ciążowego. W takim wypadku należy rozpocząć od monitorowania stanu płodu, codziennie badać aktywność ruchową, co 2-3 dni oceniać NST i AFI, a także wykonać profil biofizyczny i badanie dopplerowskie. W przypadku wyników prawidłowych oczekuje się na poród samoistny. Nieprawidłowości stanu płodu są wskazaniem do rozważenia zakończenia ciąży.

Na podstawie przeprowadzanych badań klinicznych oceniających skuteczność interwencji położniczych mających na celu zmniejszenie częstości występowania ciąż przeterminowanych oraz poprawy ich rozwiązywania wysnuto kilka ważnych wniosków. Duże znaczenie w profilaktyce okazało się mieć badanie ultrasonograficzne wykonywane w sposób rutynowy we wczesnym okresie ciąży, zmniejszające liczbę indukcji porodów po wyznaczonym terminie. W przypadku ciąży po 41 tygodniu w sposób rutynowy powinna być stosowana indukcja porodu. Takie postępowanie nie wiązało się ze wzrostem wykonywania cięć cesarskich ani porodów zabiegowych. Zmniejszało się natomiast ryzyko obecności smółki w płynie owodniowym. Również istotną informacją, szczególnie w dzisiejszych czasach jest fakt, iż indukcja porodu jest tańsza niż monitorowanie płodu po terminie porodu.

Autor: Piotr Kuc
Źródła:
Bręborowicz Grzegorz, Położnictwo i ginekologia, Wydawnictwo Lekarski PZWL, Warszawa 2005
Pschyrembel Willibald, Dudenhausen JoachimW., Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.