Zakażenia meningokokowe u dzieci

Zakażenia meningokokowe wywołane są przez Neisseria meningitidis, bakterię gram-ujemną o kształcie biszkoptowatym. Spotykana jest w zasadzie wyłącznie u człowieka, do tej pory nie udało się wyizolować jej z materiału zwierzęcego lub innym źródeł w środowisku naturalnym. Inaczej określana jest również jako dwoinka zapalenia opon.

Z pośród 13 grup serologicznych najważniejszą rolę pod względem chorobowym odgrywają bakterie z grupy A oraz C, niekiedy również B, W135, 29E oraz Y.

Co mówią statystyki?

Jako komensal Neisseria meningitidis często bytuje w obrębie jamy nosowej oraz gardłowej człowieka. W zależności od źródeł nosicielstwo bezobjawowe stwierdza się w 3 do 30% populacji światowej, przy czym u dzieci jest to 2 do 5%. Do zakażenia dochodzi zwykle poprzez drogę kropelkową z człowieka na człowieka. W obrębie starego kontynentu zachorowania częściej stwierdza się w okresie zimowym niż letnim, natomiast na terenie Afryki w obszarze okołorównikowym występuje zwykle w formie endemicznej. Średnio co kilka-kilkanaście lat dochodzi do wybuchu epidemii utrzymującej się nawet przez kilka lat. Głównymi sprawcami są zwykle serotypy A, B oraz C. Poza okresami epidemii zachorowalność utrzymuje się na poziomie 1 zachorowania na 100 000 osób w ciągu roku. Nieco częściej stwierdza się zachorowania wśród mężczyzn z przewagą 3:2 w stosunku do kobiet.

Jak dochodzi do zarażenia?

Pierwszym etapem rozwoju zakażenia meningokokowego jest zasiedlenie się bakterii w obrębie jamy nosowo-gardłowej. Patogen przechodzi następnie poprzez błonę śluzową, gdzie za pośrednictwem leukocytów przedostaje się do krwi. Za jej pomocą ulega rozsiewowi do innych narządów. Najczęściej są to płuca, stawy, opony mózgowo-rdzeniowe, oczy, serce, uszy, a także nadnercza. Zachorowaniu sprzyjają niedobory odpornościowe. Główną rolę w zakażeniu odgrywa niewątpliwie endotoksyna wytwarzana przez Neisseria meninigitidis, która pobudza wiele systemów powiązanych z zapaleniem, w rezultacie indukując cytokiny, powodujące cięższy przebieg choroby włącznie z możliwością wstrząsu, a nawet zgonu! Wytwarzane przez układ odpornościowy przeciwciała mogą przedostać się również do płodu poprzez łożysko. Zwykle utrzymują się następnie w nim do 3 miesiąca życia.

Co przyczynia się do wzrostu ryzyka zakażenia?

Obecnie uważa się, iż ryzyko zakażenia dwoinką zapalenia opon wzrasta w przypadku złych warunków socjalno-mieszkaniowych, przeludnienia, braku dostępu do opieki medycznej, grypy, a także niedokrwistości sierpowatokrwinkowej. O zjadliwości bakterii decydują głównie rzęski, lipopolisacharydy oraz otoczka antyfagocytarna, a także czynnik aktywujący leukocyty oraz białko powierzchniowe mające działanie zmniejszające fagocytozę i bakteriobójczy wpływ osocza.

Zobacz również:

Jakie są objawy zakażenia meningokokowego?

Objawy uzależnione są przede wszystkim od postaci choroby. Wyróżnia się m.in. posocznicę bez zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, bakteriemię bez posocznicy, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych z posocznicą lub bez oraz ogniskowe zakażenia narządowe. Zwykle czas inkubacji wynosi około 2-10 dni. Po tym okresie w zależności od postaci pojawiają się objawy chorobowe.

W przypadku ostrej bakteriemii na początku dochodzi do ujawnienia się objawów przypominających grypę. Są to głównie gorączka, bóle mięśniowe, stawowe, bóle głowy, osłabienie oraz zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego. Po kilku godzinach dochodzi do pojawienia się zmian skórnych o charakterze wybroczynowym, rumieniowym, nasuwającym podejrzenie zmian odropodobnych. Ciśnienie tętnicze ulega obniżeniu, pojawia się niewydolność nerek, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe oraz śpiączka. Niekiedy bakteriemia może rozwijać się ze wstrząsem oraz rozsiewem krwiopochodnym nie reagującym na zastosowane leczenie. Zwykle jednak zakażenia meningokokowe nie przebiegają w sposób gwałtowny. Do rzadkości należą zmiany neurologiczne.

W chwili zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych pojawiają się przede wszystkim złe samopoczucie, gorączka, bóle głowy, sztywność karku, a także dezorientacja, nudności wymioty, niekiedy również zaburzenia świadomości mogące doprowadzić do śpiączki. Do rzadkości należą zaburzenia móżdżkowe, ropnie mózgu, krwotok podpajęczynówkowy oraz głuchota obu uszu. Rzadko spotyka się również zapalenie wsierdzia, osierdzia oraz mięśnia serowego. Prawie niespotykane, jednak możliwe, jest również zajęcia oka. W takim wypadku niekiedy stwierdza się zapalenie spojówek, zapalenie gałki ocznej oraz tkanek miękkich w okolicy oczodołu.

Powikłania na poziomie immunologicznym pojawiają się w okresie późnym choroby, często w okresie zdrowienia.. Może być to wysypka, gorączka, zapalenie osierdzia lub poliartropatia. Podczas okresu zdrowienia niekiedy opisywano neuropatie nerwów czaszkowych oraz zespół stożka rdzeniowego.

Do rzadkości należy również meningokokemia przewlekła. Głównymi jej dolegliwościami jest wysypka, dolegliwości stawowe oraz podwyższona temperatura ciała. Choroba utrzymuje się od 6 do 8 tygodni. Objawy dość charakterystycznie narastają i ulegają osłabieniu. Chodzi tutaj głównie o ostre nieropne zapalenie wielostawowe, ropne zapalenie stawów, zapalenie górnych dróg oddechowych, podostre zapalenie wsierdzia oraz rumień guzowaty.

Jak rozpoznaje się zakażenie meningokokowe?

Oprócz stwierdzenia objawów sugerujących zakażenie należy wykonać dodatkowo posiewy krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego lub z innych miejsc zmienionych bakteryjnie. Krew, mocz oraz płyn mózgowo-rdzeniowy można badać również przy pomocy testów biernej aglutynacji oraz CIE. Możliwe jest również stosowanie testów radioimmunologicznych, a dodatkowo oceniać stężenia białka C-reaktywnego, małopłytkowość, białkomocz, krwiomocz, leukocytozę oraz przyspieszone OB. W przypadku rozwinięcia rozsianego wewnątrznaczyniowego wykrzepiania oznacza się dodatkowo stężenie protrombiny, czynnika V, VIII oraz fibrynogenu.

Jakie inne choroby mogą przypominać zakażenie meningokokowe?

W przypadku opisywanych objawów zawsze należy brać pod uwagę możliwość zakażenie inną bakterią lub wirusem. W zależności od postaci trzeba myśleć m.in. o zakażeniach mikoplazmowych, kile, ostrym krwotocznym zapaleniu mózgu, leptospirozie, chorobie posurowiczej, chorobach tkanki łącznej, zespole hemolityczno-mocznicowym, a także zatruciach, bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, gorączkę Gór Skalistych, wirusach Coxsackie, różyczki, zespóle Kawasaki, echowirusach, a także rekcjach polekowych.

Jak zapobiegać i leczyć?

W przypadku osób mających kontakt z chorymi należy starannie je obserwować, a w razie pojawienia się gorączki wdrożyć jak najszybciej chemioprofilaktykę. Lekiem z wyboru jest ryfampicyna, można stosować również sulfizoksazol, ceftriakson lub cyprofloksacynę. Możliwe jest również zastosowanie szczepionek mieningokokowych. W przypadku szczepów wrażliwych na penicylinę lekiem z wyboru jest penicylina G, podawana dożylnie. Jeżeli chory jest uczulony na penicylinę stosuje się chloramfenikol. W przypadku ostrej bakteriemii meningokokowej śmiertelność sięga niestety około 15-20%.

Źródła:
Richard E.Behrman, Podręcznik pediatrii-Nelson, Wydawnictwo Naukowe PWN Sp. z o.o., Warszawa 1996
Dziubek Zdzisław, Choroby zakaźne i pasożytnicze, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006

Autor: Piotr Kuc