Dziecięce zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu to proces zapalny obejmujący pierwotnie opony mózgowo-rdzeniowe, a nierzadko przechodzący również na struktury mózgu. Choroba dotyczy dzieci jak i dorosłych, jednak zarówno w pierwszej jak i drugiej grupie wiekowej inna jest etiologia oraz objawy kliniczne.

Czym spowodowane jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu?

Chorobę wywołują zarówno bakterie, wirusy, grzyby jak i pasożyty. Nie zawsze jednak udaje się zidentyfikować czynnik etiologiczny, mówimy wtedy o tzw. aseptycznym zapaleniu mózgu. Uważa się, iż odpowiedzialne za ten typ zapalenia opon mogą być m.in. krętki, prątki gruźlicy, Nocardia, Mycoplasma, Candida, Cryptococcus, riketsjozy, Toxoplasma gondii, lub Trichinella spiralis. Do choroby może dojść również w przebiegu zespołu Kawasaki lub zatruć metalami ciężkimi.

Za aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych nierzadko uznaje się również przypadki zakażeń bakteryjnych, których identyfikacja byłaby możliwa, jednak przed diagnostyką zastosowano już antybiotykoterapię. Niekiedy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może mieć etiologię immunologiczną m.in. w przebiegu lupus erythematosus, sarkoidozy lub zespołu Behceta. Również wśród zapaleń wirusowych nie zawsze udaje się zidentyfikować czynnik etiologiczny, m.in. w przebiegu nagminnego zapalenia przyusznic, kleszczowego zapalenia mózgu czy herpeswirusów. Niekiedy choroba może być wywołana również odczynem poszczepiennym o czym nie można zapominać!

Jak dochodzi do rozwoju zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych?

Pierwszym etapem zakażenia jest zwykle wniknięcie bakterii do górnych dróg oddechowych dziecka. Szczególnie w stanach nabytych lub wrodzonych niedoborów odporności, a także w przejściowym załamaniu odporności mogą one kolonizować się w obrębie błon śluzowych przenikając następnie do krążenia. Z krążenia przechodzą poprzez barierę krew/mózg do płynu mózgowo-rdzeniowego, gdzie rozpoczyna się proces namnażania. Nasila się proces zapalny, aktywowane są różne mediatory, cytokiny, do przestrzeni płynowej wnikają leukocyty oraz białka. Powoli wzrasta ciśnienie w obrębie opon mózgowo-rdzeniowych dając charakterystyczne objawy. Z czasem proces zapalny może przechodzić na struktury mózgu.

Jak przebiega zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków?

Podstawową różnicą w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków jest etiologia. Za proces chorobowy najczęściej odpowiadają Escherichia coli, Salmonella, a także Enterobacteriaceae, Streptococcus grupy B, a także Listeria czy Enterococcus. Innymi słowy dominują bakterie kolonizujące zwykle drogi rodne matki, które w okresie okołoporodowym zakażają noworodka.

Zwykle choroba objawia się przyspieszeniem akcji serca (tachykardia) powyżej 180 uderzeń na minutę. Warto wiedzieć, iż akcja serca u noworodków fizjologicznie jest zdecydowanie szybsza niż u dorosłych, u których za tachykardię uzna się akcję serca powyżej 100 uderzeń na minutę. Ponadto noworodek w 5 minucie życia w 10 punktowej skali Apgar osiąga zwykle poniżej 7 punktów. Dodatkowo stwierdza się u niego cechy niewydolności oddechowej, niewydolności krążenia, hipotermię, wymioty, biegunki. Dziecko jest senne, apatyczne, wcześniej niż u zdrowych noworodków pojawia się żółtaczka, niekiedy również zmiany skórne pod postacią wybroczyn lub twardziny skóry. Co ważne, u najmłodszych dzieci typowe objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w zasadzie nie występują. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego może wskazać na toczący się proces chorobowy. Niestety w wielu przypadkach nie udaje się wyhodować czynnika etiologicznego, a zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych klasyfikuje się jako aseptyczne.

Zobacz również:

Nierzadko w płynie mózgowo-rdzeniowym pobranym do badania znajduje się krew, co znaczenie utrudnia postawienie właściwego rozpoznania. Dodatkowo możliwe jest również badanie bakteriologiczne krwi, jednak w ciężkim stanie noworodka nie można za długo zwlekać z rozpoczęciem antybiotykoterapii. Zwykle rozpoczyna się od tzw. antybiotykoterapii empirycznej, inaczej mówiąc podaje się antybiotyk działający na szerokie spektrum bakterii. Dopiero po wyniku badań bakteriologicznych przechodzi się na antybiotykoterapię celowaną, czyli eliminującą konkretny patogen. Zanim postawi się ostateczne rozpoznanie wcześniej należy zastanowić się czy obraz kliniczny dziecka nie jest spowodowany innymi chorobami przebiegającymi w podobny sposób. Zawsze należy pomyśleć m.in. o cytomegalii, toksoplazmozie, różyczce, zakażeniu HIV czy kile.

Jak przebiega zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u niemowląt oraz starszych dzieci?

W tej grupie wiekowej dominują zupełnie inne czynniki etiologiczne. Głównie spodziewamy się zakażeń Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae oraz Haemophilus influenzae typu b. Jest to w zasadzie triada najczęstszych bakterii wywołujących zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u niemowląt. U dzieci nieco starszych częściej identyfikuje się oprócz Neisseria meningitidis i Streptococcus pneumoniae również inne bakterie m.in. Staphylococcus aureus.

Pierwsze obawy pojawiają się zwykle nagle. Dziecko gorączkuje, jest niespokojne, nierzadko wymiotuje. Szczególnie w przypadku meningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych pojawiają się charakterystyczne zmiany skórne w postaci wykwitów wybroczynowo-zatorowych. Dodatkowo dość często stwierdza się drgawki o charakterze kloniczno-tonicznym, tętnienie i uwypuklenie ciemiączka, świadczące o wzmożonym ciśnieniu śródczaszkowych, dodatkowo przeczulicę i nierzadko światłowstręt. W ciężkich postaciach zapalenia opon mózgowo—rdzeniowych dodatkowo pojawiają się zaburzenia świadomości, ubytki neurologiczne, zaburzenia w oddychaniu, zaburzenia w układzie krążenia, a także śpiączka.

Lekarz badając chorego stwierdza typową sztywność karku oraz szereg objawów oponowych, m.in. dodatni objaw Brudzińskiego łonowy oraz karkowy, objaw Kerniga, objaw Flatau i wiele innych. Przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych koniecznie należy pobrać do badań płyn mózgowo-rdzeniowy pod kątem biochemicznym, morfologicznych a także w celu ustalenia czynnika etiologicznego. Niekiedy pomocne mogą być specjalne testy lateksowo-aglutynacyjne identyfikujące najczęstsze patogeny.

Jakich powikłań należy spodziewać się w przebiegu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych?

Niestety powikłania zdarzają się stosunkowo często. Szczególnie w postaciach zaawansowanych mogą pojawić się porażenia nerwów czaszkowych, głuchota, ślepota, zaburzenia mowy, wiotkość mięśni, niedowłady, wodogłowie, ropnie mózgu, ropnie podtwardówkowe, zaburzenia psychiczne, zaburzenia snu, zaburzenia wzrastania, dojrzewania, także otyłość czy zmniejszona tolerancja wysiłku. Uważa się, iż zmiany te mogą dotyczyć nawet 10 do 50% chorych dzieci.

Jak leczy się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych?

Podstawową metodą leczenia jest stosowanie antybiotykoterapii. Po pobraniu płynu mózgowo-rdzeniowego nie czekając na wynik posiewów rozpoczyna się leczenie empiryczne obejmującego szerokie spektrum patogenów. Dopiero po zidentyfikowaniu bakterii można zmodyfikować leczenie pod kątem konkretnego czynnik etiologicznego. Antybiotyk musi być tak dobrany by oprócz zdolności do eliminowania bakterii, miał zdolność do przechodzenia z krwi do płynu mózgowo-rdzeniowego. Niekiedy pomocne mogą być również kortykosteroidy, immunoterapia, w przypadku drgawek diazepam lub klonazepam, a także szereg leków działających objawowo wyrównujących zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-zasadowe. Obecnie dostępne są również szczepionki mające chronić dzieci przed niektórymi patogenami, m.in. pneumokokom oraz meningokokom.

Źródła:
Kubicka Krystyna, Pediatria, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010
Richard E.Behrman, Podręcznik pediatrii-Nelson, Wydawnictwo Naukowe PWN Sp. z o.o., Warszawa 1996

Autor: Piotr Kuc