Białaczki ostre u dzieci

Białaczka to choroba rozrostowa układu krwiotwórczego, która jest zarazem najczęściej występującą chorobą nowotworową w okresie dzieciństwa. Schorzenie stanowi bowiem aż 30% wszystkich nowotworów o podłożu złośliwym u dzieci.

Wyróżnia się dwa rodzaje białaczek diagnozowanych u dzieci: białaczki ostre, które dotyczą aż 98% przypadków oraz białaczki przewlekłe występujące zaledwie u 2% dzieci.

Białaczki ostre

Ten typ białaczki rozwija się w szpiku kostnym wskutek niepohamowanego rozrostu klonalnego niedojrzałych jeszcze komórek krwiotwórczych. Co więcej, komórki nowotworowe mogą także atakować narządy pozaszpikowe, takie jak m.in.: wątrobę, śledzionę, węzły chłonne, kości czy ośrodkowy układ nerwowy.

Można wyróżnić kilka typów tej odmiany białaczki, które powstają w zależności od linii komórkowej, w której dochodzi do silnego rozmnażania się komórek. Należą do nich:

ostre białaczki limfoblastyczne, określane też skrótem ALL,
ostre białaczki nielimfoblastyczne, w skrócie ANLL, inaczej zwane ostrymi białaczkami szpikowymi,
ostra białaczka niezróżnicowana, AUL,
ostra białaczka mieszana,
mięsak szpikowaty.

Przyczyny powstawania ostrych białaczek nie są do końca znane. Naukowcy określają bowiem wpływ różnych czynników, ale nie potrafią jednoznacznie stwierdzić, który z nich odgrywa znaczącą rolę w powstawaniu nowotworu. Niewątpliwie duży wpływ mają zarówno czynniki środowiskowe, jak i genetyczne. Z kolei promieniowanie jonizujące, środki chemiczne (np. pestycydy, benzen), jak i leki cytostatyczne powodują zwiększenie ryzyka wystąpienia u dziecka choroby. Co ważne, wymienione środki mają szczególnie zagrażający wpływ, kiedy kontakt z nimi nastąpił jeszcze w okresie życia płodowego, bądź w pierwszych miesiącach życia dziecka. Dlaczego tak się dzieje? Ekspozycja komórek układu krwiotwórczego na działanie owych czynników może spowodować bowiem mutacje genowe, czego skutkiem jest namnażanie się komórek białaczkowych. Prawdopodobieństwo zachorowania jest szczególnie duże u dzieci, które są już obciążone wadami wrodzonymi, do których zalicza się m.in.:

niedokrwistość aplastyczną Fanconiego,
zespół Downa,
agammaglobulinemię Brutona,
zespół Blooma,
zespół Wiscotta – Aldricha,
chorobę Kostmana,
nerwiakowłókniakowatość typu I.

Objawy kliniczne

Organizm, w którym toczy się proces nowotworowy zaczyna reagować, a symptomy pojawiają się zwykle na 2 – 6 tygodni przed rozpoznaniem choroby. Początkowo dziecku zaczynają dokuczać takie objawy jak:

senność,
apatia,
bladość powłok,
brak apetytu,
omdlenia.

Powyższe dolegliwości powodują niepokój rodziców o stan zdrowia dziecka i są główną przyczyną zgłoszenia się z dzieckiem do lekarza rodzinnego. W późniejszym czasie u chorego dziecka rozwija się także niedokrwistość oraz małopłytkowość, która objawia się zmianami skórnymi, głównie pod postacią wybroczyn i krwawych podbiegnięć na stopach i podudziach. Należy jednak podkreślić, iż objawy małopłytkowości bardzo często bywają niezauważalne bądź też mylone z alergią.

Do rzadkich objawów zalicza się z kolei krwotoki z nosa, krwawienia z dróg rodnych, przewodu pokarmowego bądź krwawienie śródmózgowe.

Kiedy dochodzi do zajęcia tkanki limfatycznej objawy ulegają poszerzeniu. U ponad połowy pacjentów dochodzi wówczas do powiększenia węzłów chłonnych. Lekarz stwierdza najczęściej powiększenie węzłów chłonnych obwodowych, a w niektórych przypadkach też krezkowych. W nielicznych przypadkach może także dojść do powiększenia węzłów chłonnych śródpiersia, co objawiać się może napadami suchego kaszlu.

Zobacz również:

Kiedy komórki nowotworowe namnażają się w wątrobie oraz śledzionie, powodują ich powiększenie się, jednakże bez występowania dolegliwości bólowych. Kiedy komórki białaczkowe zajmują narządy wewnętrzne pojawiają się także bóle kostno – stawowe, które dotyczą najczęściej kończyn dolnych. Mogą być zlokalizowane w okolicach stawów kolanowych bądź biodrowych, ale nie tylko. Pojawiać się mogą także w innych miejscach układu kostno – stawowego. Dzieci zwykle skarżą się, że bóle te pojawiają się najczęściej w nocy i ograniczają ich ruchomość. Z kolei maluchy, które nie potrafią jeszcze dokładnie określić charakteru i miejsca występowania bólu, często płaczą a w ich sposobie poruszania się można zauważyć utykanie bądź całkowite unikanie chodzenia. Tego typu bóle są czasami mylone z bólami wzrostowymi u dzieci, co opóźnia postawienie trafnej diagnozy i podjęcie szybkiego leczenia.

Kiedy komórki rakowe zaczynają naciekać na centralny układ nerwowy dziecko zaczyna odczuwać bóle głowy i sztywność karku, jak również pojawiają się wymioty. Komórki białaczkowe namnażające się w mózgu dają objawy ogniskowe oraz podwzgórzowe. Do pierwszych zalicza się takie dolegliwości jak:

porażenie nerwów czaszkowych,
drgawki,
zaburzenia równowagi,
porażenie połowicze (porażenie mięśni jednej połowy ciała).

Z kolei do objawów podwzgórzowych należą:

wzmożony apetyt,
gwałtowny przyrost masy ciała,
moczówka prosta,
hirsutyzm,
zaburzenia zachowania.

Wprawdzie rzadko, jednakże nacieki mogą występować też w rdzeniu kręgowym, objawiając się wówczas bólami pleców i kończyn. Dziecko może wtedy też odczuwać drętwienie i dysfunkcje zwieraczy.

Kolejnym obszarem zajęcia mogą być jelita. Najczęściej w okolicy kątnicy dochodzi bowiem do rozrostu komórek nowotworowych, co początkowo nie wiąże się z żadnymi objawami. W późniejszym czasie jednak stan chorego ulegnie pogorszeniu i pojawią się bóle brzucha oraz krwawienia z przewodu pokarmowego.

Kolejnym narządem, który również często pada ofiarą komórek białaczkowych są nerki. W tym przypadku objawy pojawiają się dopiero w fazie zaawansowanej pod postacią:

krwiomoczu,
nadciśnienia,
niewydolności nerek.

W przypadku odmiany ALL może dojść również do zajęcia dziąseł, co objawiać się będzie ich obrzękiem oraz krwawieniem.

Diagnostyka

Aby zdiagnozować chorobę potrzebne jest przeprowadzenie szeregu badań. W pierwszej kolejności lekarz zleca wykonanie morfologii krwi obwodowej z rozmazem manualnym. Wyniki wskazują zwykle na niedokrwistość oraz małopłytkowość. Z kolei w rozmazie białych krwinek stwierdza się granulocytopenię oraz czasami też występowanie komórek niezróżnicowanych.

Po przeprowadzeniu badań podstawowych lekarz kieruje dziecko na badanie szpiku kostnego. Ocena mielogramu jest stanowi bowiem podstawę rozpoznania białaczki. Szpik kostny do badania lekarze pobierają igłą punkcyjną z kości biodrowej. U niemowląt badanie to można z kolei przeprowadzić poprzez nakłucie guzowatości piszczeli. Na podstawie badania morfologii oraz szpiku można rozpoznać białaczkę. Jednakże do precyzyjnej identyfikacji komórek nowotworowych potrzebne jest wykonanie badań cytochemicznych, immunologicznych oraz cytogenetycznych.

Badania cytogenetyczne oraz molekularne komórek białaczkowych pozwalają nie tylko na dokonanie precyzyjnej diagnozy, ale także maja znaczenie prognostyczne.

W dalszej kolejności przeprowadza się badania płynu mózgowo – rdzeniowego oraz obrazowe. Pierwsze pozwalają na rozpoznanie zajęcia komórek centralnego układu nerwowego przez komórki rakowe. Z kolei do badań obrazowych zalicza się:

zdjęcie RTG klatki piersiowej, poprzez które ocenia się obecność komórek w śródpiersiu,
USG jamy brzusznej, szyi oraz jąder u chłopców,
tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny w celu sprawdzenia czy komórki nowotworowe nie namnażają się w mózgu.

Prócz powyższych badań konieczna jest również ocena wydolności narządowej oraz homeostazy. Wykonuje się ją poprzez przeprowadzenie badania biochemicznego funkcji nerek i wątroby.

Metody leczenia

Kiedy u dziecka zostaje stwierdzona białaczka, lekarz kieruje małego pacjenta do specjalistycznego ośrodka. Podstawą leczenia jest wielolekowa oraz intensywna chemioterapia, która prowadzona jest wg protokołu BMI. Celem leczenia jest osiągnięcie trwałej remisji całkowitej poprzez wyeliminowanie komórek nowotworowych w szpiku kostnym, normalizację homeostazy oraz brak pozaszpikowych komórek rakowych.

Leczenie ostrych białaczek limfoblastycznych trwa 24 miesiące i składa się z 4 etapów:

1. Profaza steroidowa

Ta część leczenia trwa 7 dni. Wówczas podaje się dziecku prednizon w celu uzyskania niezbyt gwałtownego rozpadu komórek rakowych oraz ocenia się ich wstępną lekowrażliwość.

2. Intensywna faza wstępna

Intensywna faza wstępna polega na indukcji i konsolidacji remisji oraz wczesnej intensyfikacji.

3. Leczenie podtrzymujące remisję

W celu podtrzymania remisji dziecko otrzymuje doustnie leki. Terapia ta jest prowadzona przez około 2 lata ambulatoryjnie.

4. Zapobieganie zajęciu centralnego układu nerwowego

Podaje się dokanałowo leki takie jak: metotreksat, Ara-C, steroidy oraz dożylnie metotreksat w wysokiej dawce. Jeżeli chodzi o napromieniowanie, stosowane jest ono tylko dla dzieci z drupy wysokiego ryzyka lub białaczki typu T- ALL.

Leczenie ostrej białaczki nielimfoblastycznej

Terapia obejmuje fazę cytoredukcji, następnie leczenie indukcyjne, fazę konsolidacji i intensyfikacji, zapobieganie zaciekaniom w centralnym układzie nerwowym oraz leczenie podtrzymujące. U pacjentów, którzy posiadają w rodzinie zgodnego dawcę szpiku, przeprowadza się transplantację szpiku po uzyskaniu remisji hematologicznej. W ostrej białaczce promielocytarnej prócz chemioterapii stosuje się ATRA (kwas retinowy).

Ofiarami białaczki często padają dzieci, nie tylko starsze, ale również i niemowlęta, które nie potrafią poinformować o dręczących je objawach. Dlatego tak szczególną rolę odgrywają rodzice, którzy powinni obserwować swoje pociechy a w sytuacji, kiedy pojawiają się niepokojące objawy, jak najszybciej udać się z dzieckiem do lekarza pierwszego kontaktu w celu zdiagnozowania problemu. Pamiętajmy, iż w przypadku białaczki, jak i innych chorób nowotworowych najważniejsze jest wczesne rozpoznanie i podjęcie leczenia, wówczas szanse na wygraną są największe.

Autor:

Sabina Maćkowicz