Dur brzuszny – jak go rozpoznać?

Dur brzuszny zaliczany jest do chorób zakaźnych. Wywołany jest przez gram ujemną pałeczkę duru brzusznego – Salmonella typhi. Cechuje się przede wszystkim ciągłym torem gorączkowym oraz licznymi objawami z możliwością nawrotów oraz niebezpiecznych powikłań.

Co wiadomo o Salmonella typhi?

Salmonella typhi, nazywana również pałeczką duru brzusznego jest gram-ujemną bakterią z rodziny Enterobacteriaceae. Jest wrażliwa na działanie środków odkażających oraz promieni słonecznych. Wystarczy 20 minut w temperaturze 60 stopni Celsjusza aby zginęła. Co ciekawe stosunkowo nieźle znosi niskie temperatury oraz wysychanie. Salmonella wytwarza 3 antygeny: rzęskowy, powierzchniowy oraz somatyczny. Na ich obecności opiera się diagnostyka serologiczna.

Kto jest narażony?

Zachorować może każdy. Dur brzuszny występuje w zasadzie na całym świecie, zdecydowanie częściej jednak w krajach biedniejszych, rozwijających się o niskim poziomie sanitarno-higienicznym. Źródłem zakażenia może być tylko i wyłącznie człowiek chory lub nosiciel. Bakterie znajdują się przede wszystkim w wydalinach, a więc kale, moczu i niekiedy również w wymiocinach. Człowiek może zachorować pijąc skażoną wodę, spożywając produkty mleczne i mleko, w których bakterie mają dogodne warunki do przeżycia, a także w wyniku przeniesienia zarazków na żywność za pośrednictwem owadów, np. much.

Oczywiście zarazić można się również przez bezpośredni kontakt z chorym jak i nosicielem, u którego nie stwierdza się objawów choroby. Uważa się, iż nosiciele, osoby które przebyły dur brzuszny okresowo lub stale wydalają bakterie do środowiska. Stanowią tym samym główną grupę osób zarażających. Wśród nich wyróżnia się tzw. nosicieli ozdrowieńców, zarażających przez około 3 miesiące od przebycia choroby oraz nosicieli przewlekłych, których stan może utrzymać się do końca życia. Warunkami sprzyjającymi do utrzymania nosicielstwa jest są przede wszystkim stany zapalne, schorzenia w obrębie dróg żółciowych, układu pokarmowego oraz moczowego.

W jaki sposób rozwija się dur brzuszny?

Bakterie po wniknięciu do przewodu pokarmowego wraz z pożywieniem lub wodą przechodzą do dolnego odcinka jelita cienkiego, wnikając następnie do układu chłonnego poprzez kępki Peyera oraz grudki samotne. Proces ten ułatwiaja wydzielane przez pałeczki endotoksyny a także wydzielane przez nie hialuronidazy wpływające na rozluźnienie połączeń międzykomórkowych nabłonka jelitowego. Po przedostaniu się do układu chłonnego wraz z limfą dostają się do węzłów chłonnych krezki oraz zaotrzewnowo.

W następnej kolejności bakterie pojawiają się we krwi. W tym okresie dochodzi do ujawnienia się objawów chorobowych. Powiększa się wątroba, śledziona, gdzie intensywnie namnażają się bakterie. Około drugiego tygodnia pałeczki wydzielane są z żółcią do przewodu pokarmowego, gdzie ich kolejny kontakt z jelitami doprowadza do hiperergicznego a następnie martwiczego odczynu. W 3 tygodniu powstałe strupy w jelicie ulegają oderwaniu co grozi powikłaniom w postaci m.in. krwawień. Ostatecznie około 4 tygodnia następuje proces gojenia

Zobacz również:

Jakie są objawy choroby?

Znane są cztery okresy choroby: wylęgania, narastania objawów, pełnego rozwoju choroby oraz zdrowienia. Okres wylęgania trwa zwykle do 2 tygodni, czasami do 4 tygodni. Jest zwykle podstępny, dochodzi do ogólnego osłabienia, braku łaknienia, bólów głowy oraz stanów podgorączkowych. Może niekiedy przypominać to grypę lub przeziębienie. Z czasem objawy narastają. Pojawia się gorączka, narasta przez około tydzień, po czym osiąga 39-40 stopni Celsjusza. Stan ten utrzymuje się przez dalszy przebieg choroby. W tym samym czasie pojawiają się silne bóle głowy, bóle mięśniowe, a niekiedy również krwawienia z nosa.

W przypadku dzieci mogą to być również wymioty, nieżyt oskrzeli, a także angina. Niekiedy pojawiają się objawy oponowe. Chory jest spowolniały, stwierdza się cechy odurzenia, a niekiedy i zamroczenia. W badaniu język wydaje się suchy, możliwe jest również stwierdzenie brunatnych nalotów wyraźnie odgraniczonych na brzegach oraz koniuszku języka. Brzuch jest bolesny, wzdęty, wyczuwa się również przelewanie w prawym dole biodrowym. W końcowej fazie pojawiają się spadek ciśnienia tętniczego, zwolnienie tętna, a także wspomniane już powiększenie wątroby i śledziony. Po niecałym tygodniu chory wchodzi w okres pełnego rozwoju choroby.

Opisywane objawy są w tym okresie jeszcze bardziej nasilone, osiągając w końcu szczytowy poziom. Oprócz nich może pojawić się przymroczenia, a także znaczne zaburzenia świadomości, majaczenie lub podniecenie ruchowe. Jedyną potrzebą, która zmusza chorego do kontaktu z otoczeniem jest wzmożone pragnienie. Pacjent w końcu staje się senny, śluzówki jamy ustnej są suche, maja skłonności do pękania, spada ilość wydalanego moczu, oraz ciśnienie krwi. Bolesność wzdętego brzucha stwierdzana jest w zasadzie tylko podczas dotyku. Stolce, których oddawaniu nie towarzyszą bóle ani parcie przypominają nieco grochówkę.

Do końca choroby utrzymuje się bezbolesne powiększenie wątroby. Zwykle w drugim tygodniu pojawia się w obrębie skóry brzucha oraz dolnej części klatki piersiowej wysypka określana mianem różyczki durowej. Zmiany maja wygląd małych i nielicznych plamek o kolorze bladoróżowym, lekko uniesionych nad skórą, okrągłych oraz znikających pod wpływem uciskania W okresie najsilniejszych objawów stale utrzymuje się zapalenie oskrzeli.

Wraz z nadejściem 4 tygodnia choroba powoli ustępuje. Chory wchodzi w ostatni okres zdrowienia. Temperatura ciała obniża się, chory odzyskuje siły, cofają się objawy zamroczenia, powraca łaknienie, śledziona ulega zmniejszeniu, a zmiany na języku znikają. Chorzy mimo wszystko cały czas są słabi, mają obniżone ciśnienie, jednak z czasem wracają do zdrowia.

Jakie są powikłania choroby?

Pierwszym i najbardziej rzucającym się w oczy powikłaniem są wspomniane wcześniej krwawienia z jelita oraz przedziurawienie w wyniku zmian drążących do ścian jelita. Zwykle pojawiają się około 3-4 tygodnia choroby. Innym możliwym powikłaniem są odoskrzelowe zapalenia płuc. Jego rozwojowi szczególnie sprzyjają unieruchomienie pacjenta, a także zmiany toksyczne w obrębie serca. Kolejną rozpoznawaną niekiedy zmianą jest zakrzepowe zapalenie żył. Dotyczy ono przede wszystkim kończyn dolnych, szczególnie strony lewej. Oprócz tego możliwe jest zapalenie pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych, a także rzadsze odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie szpiku oraz kości, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych oraz zapalenia mięśnia sercowego.

Na jakiej podstawie stawia się rozpoznanie?

Oprócz opisywanym powyżej charakterystycznego obrazu klinicznego zawsze należy zebrać dokładny wywiad pod kątem możliwości kontaktu z osobami chorymi lub nosicielami. W badaniach krwi stwierdza się leukopenię, trombocytopenię, a także aneozynofilię. Bardzo ważne są posiewy krwi, kału oraz moczu. Od drugiego tygodnia możliwe jest również wykrywanie swoistych przeciwciał.

Jakie inne choroby mogą przypominać dur brzuszny?

W przypadku duru brzusznego należy brać pod uwagę takie choroby jak gruźlica prosówkowa, dur plamisty, dur rzekomy, tularemia, posocznica, leptospiroza, zapalenie wsierdzia, WZW, zakażenia CMV, EBV, a także zminica lub chłoniaki.

W jaki sposób leczy się chorobę?

Podstawowym sposobem leczenie jest antybiotykoterapia. Lekiem pierwszego rzuty jest chloramfenikol. W przypadku dzieci jednak jego stosowanie jest zakazane. Oprócz tego możliwe jest również stosowanie ampicyliny, amokscyliny, aztreonamu, cyprofloksacyny oraz cefalosporyny. Ważne jest również wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych. W celu zapobiegania chorobie podstawową sprawą jest odpowiednie przestrzeganie zasad higienicznych, picie wody z pewnych źródeł oraz odpowiednia kontrola spożywanych posiłków. Dzięki antybiotykoterapii śmiertelność nie przekracza zwykle 1%.

Źródła:
Richard E.Behrman, Podręcznik pediatrii-Nelson, Wydawnictwo Naukowe PWN Sp. z o.o., Warszawa 1996
Dziubek Zdzisław, Choroby zakaźne i pasożytnicze, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006

Autor: Piotr Kuc